Zur Jahrestagung der Sächsischen Augenärztlichen Gesellschaft mit den Dresdner Glaukomtagen

Zum wissenschaftlichen Austausch nach Elbflorenz
Das neu erbaute Internationale Congress Center Dresden war Tagungsort für die Jahrestagung der Sächsischen Augenärztlichen Gesellschaft (SAG), die diesmal auf Initiative des Vorsitzenden der SAG, Prof. L. E. Pillunat, Direktor der Universitäts-Augenklinik Dresden, in Kombination mit den Dresdner Glaukom-tagen statt fand. Das am Elbufer gelegene Congress Center bot den angereisten sächsischen Augenärzten nicht nur einen beeindruckenden Blick auf die Altstadt-Silhouette, sondern auch ein umfangreiches wissenschaftliches Programm, dass von zahlreichen Referenten aus dem In- und Ausland gestaltet wurde. Ein zusammenfassender Bericht von Priv.-Doz. Dr. Manfred Jähne.

Wie kaum eine andere Stadt in Deutschland besitzt die sächsische Landeshauptstadt Dresden eine bedeutende ophthalmo-medizinhistorische Vergangenheit. Wie schreiben jetzt das Jahr 2007 und vermerken das 400. Todesjahr des sächsischen Hofokulisten, Wundarztes und Steinschneiders Georg Bartisch (*1535 in Königsbrück, gest. 1607 Dresden). Bartisch gilt als der erste Autor eines Lehrbuches der Augenheilkunde in deutscher Sprache: „Ophthalmoduleia – Das ist Augendienst“, welches 1583 in Dresden erschien und etwa 100 Jahre später seine zweite Auflage erfuhr. Noch heute sind einige Originalexemplare vorhanden. Der Preis für ein solches Buch ist astronomisch. Neben seinem opus magnum war das Leben von Bartisch gekennzeichnet durch Bildungsstreben und Wunsch nach Verbesserung der fachlichen Qualifikation sowie Hebung des Berufsethos der damaligen Wundärzte mit einer scharfen Abgrenzung zur Kurpfuscherei. Zu jener Zeit gab es noch keine Krankenhäuser für Augenkranke. So erstreckte sich die Reisetätigkeit von Bartisch zwischen Magdeburg bis Wien, Breslau bis Prag. Zahlreiche Zeugnisse bestätigen das. In diesem Bericht werden wir noch zweimal auf Bartisch zurückkommen.

Das Jahr 1807 ist auch der Todestag von Johannes Virgilius Casaamata (1741 bis 1807), ebenfalls sächsischer Hofokulist in Dresden. Casaamata wird nachgesagt, dass er wohl in den Jahren 1795/1796 als Erster bei der Kataraktoperation versucht hat, eine gläserne Linse einzusetzen, die aber sofort in den Glaskörper luxierte.

Aus ophthalmologischer Sicht ist auch die so genannte Dresdner Augenärztliche Schule von Friedrich August von Ammon (1799 bis 1861) zu nennen. Als Namenspatron des Dresdner Universitäts-Klinikums gilt Carl Gustav Carus (1789 bis 1869), Leibarzt von drei sächsischen Königen, weniger augenärztlich hervorgetreten, aber als außergewöhnliche Arztpersönlichkeit des 19. Jahrhunderts in Sachsen, von dem immerhin 25.000 Druckseiten zur Entwicklungsgeschichte, vergleichend in Anatomie, Geburtshilfe und Psychologie, nachweisbar sind.

Die Eröffnung der wissenschaftlichen Sitzungen begann mit einer kurzen Würdigung anlässlich des 100. Geburtstages von Dr. Gerd Sommer (1906 bis1988), Augenarzt mit eigener Privataugenklinik in Zittau/Sachsen. Sommer gilt als Wegbereiter der Keratoprothetik in Deutschland. Er implantierte über 100 Keratoprothesen nach Cardona und 12 Osteo-Odonto-Keratoprothesen nach Strampelli. Letztere bilden noch heute den Goldstandard in der Keratoprothetik.

Die anfangs erwähnten Dresdener Glanzlichter zogen als Rekordbeteiligung über 450 Augenärztinnen und Augenärzte nicht nur aus Sachsen an, sondern es waren auch gewiss die 22 Referenten aus sechs verschiedenen Ländern, dazu 34 Vorträge. Umrahmt wurde die Veranstaltung durch eine umfangreiche Industrieausstellung im großen Kongresssaal. Am besten besucht waren die wissenschaftlichen Sitzungen, die sich mit Erkrankungen des Augenhintergrundes befassten (Makulasymposium und übrige Retina) sowie die vier Sessionen zum Glaukom.

Makulaerkrankungen

In seinem Referat über das diabetische Makulaödem (MÖ) ging Prof. Dr. Peter Kroll (Marburg) zunächst auf die unterschiedlichen Stadieneinteilungen des diabetischen Makulaödems durch die
ETDRS Group von 1979 bis 1990 und der AAO von 2002 ein. Die Makulabeteiligung mit Ödem, harten Exsudaten oder einer Ischämie ist der häufigste Grund für eine Visusverschlechterung bei Patienten mit einem Diabetes mellitus, insbesondere beim Typ-II-Diabetes. Kroll versuchte eine Leitlinie in die noch ungeklärte Pathogenese des klinisch signifikanten Makulaödems zu bringen. Ursächlich sind die hintere Glaskörpergrenzmembran, eine _Hypoxie und der Schwund der Müller’schen Zellen anzuschuldigen. Während beim fokalen MÖ die Argon-Laser-Therapie indiziert ist, gestaltet sich beim diffusen MÖ die Therapie bereits schwierig. Die Grid-Laser-Therapie bringt zwar eine gewisse Minderung des Ödemes, aber ein Teil der Patienten ist therapierefraktär und es kommt zu keiner Visusverbesserung. Zweimalige intravitreale Injektionen mit Triamcinolon können den Visus verbessern, dagegen führt eine intravitreale Injektion mit Avastin sofort zur Rückbildung des Makulaödemes. Beim ischämischen MÖ sollte man keine Argon-Laser-Behandlung durchführen. Beim zystoiden MÖ könnten Therapieoptionen die intravitreale Injektion mit Triamcinolon oder Avastin sein, bei einem traktiven Ödem wird unbedingt zu einer Pars-plana-Vitrektomie mit oder ohne ILM-Peeling geraten, wobei eine frühzeitig durchgeführte Pars-plana-Vitrektomie noch die besten Ergebnisse zeigt. Dr. R. Zimmer (Löbau) konnte in 55 Prozent der Fälle eine mittelfristige Visusstabilisierung durch sein Operationsverfahren erreichen: Ablösung der hinteren Glaskörpergrenzmembran, Vitrektomie und Entfernung der Membrana limitans interna mit Eigenblutanfärbung.

Prof. Dr. Peter Wiedemann (Leipzig) gab eine Übersicht über die Funktion und Physiologie von Lutein und Zeaxanthin sowie Mikronährstoffen für Prophylaxe und Therapie der Makuladegeneration. Ergänzende Schutzfaktoren seien ungesättigte Fettsäuren, die in den Fischen vorkommen, das Tragen einer Sonnenbrille sowie das Nicht-Rauchen.

Von Prof. Dr. Bernd Kirchhof (Köln) und Dr. Claudia Jochmann (Leipzig) wurden verschiedene Studien mit Lucentis in Mono- und Kombinationstherapie mit der PDT vorgestellt und geschlussfolgert, dass mit den Anti-VEGF-Medikamenten neue, effektive Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, wobei die Kombinationsbehandlung mit der photodynamischen Therapie ein gutes Sicherheitsprofil bietet. Immer wichtiger wird dabei die Frühdiagnostik, da so die Behandlung kleiner und früher Läsionen einer beginnenden AMD deutlich bessere Erfolgsaussichten hat und es zu weniger Vernarbungen kommt. Bei der exsudativen AMD sollte sich die intravitreale Therapie wie folgt gestalten: Erste Wahl mit Lucentis; Zweite Wahl mit Avastin, evtl. mit PDT kombinieren, und Dritte Wahl PDT oder Macugen.

Eine offene Frage zur Toxizität des Avastins auf die Zellen im vorderen und hinteren Augenabschnitt wurde durch eine Münchener Arbeitsgruppe von Dr. Marcus Kernt und Mitarbeitern wie folgt beantwortet: Auf retinale Pigmentzellen, menschliche Astrozyten aus dem Sehnervenkopf, menschliche Trabekelmaschenwerkzellen und Hornhautendothelien hatte Avastin in niedrigen Konzentrationen von 25 µg/ml und 250 µg/ml keinen toxischen Effekt. Eine Toxizität trat erst ab einer zehnfachen Konzentrationserhöhung ein. Folglich scheint man bei der intravitrealen
Avastin-Konzentration von 1 bis 1,25 mg als therapeutische Dosis sicher zu sein.

Von einer Kölner Arbeitsgruppe (Dr. Helen D. Ayertey) wurde als eine weitere Therapiemöglichkeit die Rheopherese bei Altersabhängiger Makuladegeneration durchgeführt. Dabei werden Fibrinogen und hochmolekulare Eiweiße aus dem Plasma entfernt. Das heißt, die Blutfließeigenschaft wird deutlich verbessert und damit auch die okuläre Hämodynamik. Die Rheopherese ist zwar ein
zugelassenes Verfahren, aber aufgrund der hohen Kosten (Einzelbehandlung etwa 1500 Euro) treten hier ökonomische Aspekte auf, sie geht als IGeL-Leistung zu Lasten des Patienten.

Turmorerkrankungen

Neben den Erkrankungen der Makula weckte das Referat von Prof. Dr. Michael H. Foerster und Prof. Dr. Nikolaos E. Bechrakis (Berlin, Campus Benjamin Franklin) über die Protonenbestrahlung intraokularer Tumoren das größte Interesse. Förster führte aus, dass die Protonentherapie für Augentumoren an der Charitè seit 1998 zu einem Wandel der Indikation für die Strahlentherapie intraokularer Tumoren geführt hat. Gegenüber der früheren Brachytherapie mit Jod 125 beziehungsweise Ruthenium 106 besitzt nun die Protonentherapie zusammen mit operativen Verfahren potentielle Vorteile. Dies konnte in einer Follow-up-Studie an 546 Augen mit Aderhautmelanom nachgewiesen werden, wobei 98 Prozent in ständiger Tumorkontrolle blieben. Die Ergebnisse der früher durchgeführten transskleralen Tumorresektion und Bestrahlung mit Ruthenium beziehungsweise Jod waren deutlich schlechter. Die Enukleationsrate lag in zehn Jahren um 20 Prozent. Förster betonte, dass die präoperative Sehschärfe der wichtigste Prädiktor für die Prognose ist. Tumorseitig sind Makulaabstand und die Tumorprominenz entscheidend. So hat sich die Protonentherapie unstrittig bei kleinen Tumoren am hinteren Augenpol in Nähe zu Sehnerv und Makula durchgesetzt. Dagegen lassen sich mittelgroße Tumoren der mittleren und äußeren Peripherie bei niedriger Komplikationsrate noch exzellent mit Ruthenium-Applikatoren behandeln. Allerdings ist bei großen Tumoren am hinteren Augenpol heute die Kombination einer Vorbestrahlung durch Protonentherapie und die Tumorendoresektion die Methode der ersten Wahl. Damit können sekundäre Komplikationen wie Strahlenschäden, Rubeosis iridis und Sekundärglaukom minimiert werden und der Bulbus zum größten Teil erhalten werden.

Sind große Tumoren in der mittleren und äußeren Peripherie gelagert, werden diese ebenfalls mit Protonentherapie und gefolgt von transskleraler Resektion in Berlin behandelt. Strahlenretinopathie, Optikusneuropathie und Ablatio retinae waren als Komplikationen zu etwa 30 Prozent möglich, dagegen eine Katarakt bis zu 46 Prozent. Den Erfolg dieser nun seit acht Jahren durchgeführten Protonentherapie konnte Förster nach einer Fünfjahresstatistik mit eindrucksvollen Zahlen belegen:

Bulbuserhalt in 87,5% der Fälle, die Tumorkontrollrate unter den Patienten betrug sogar 95,5%. Hinter diesen Erfolgsziffern verbirgt sich aber ein recht großer Stab an der Augenklinik des Campus Benjamin Franklin der Charitè und dem Hahn-Meitner-Institut Berlin-Wannsee. Dazu gehören Augenärzte, Onkologen, Hämatologen, Strahlenphysiker und Strahlentherapeuten.
Kommen wir noch einmal auf den anfangs zitierten Okulisten Bartisch zurück. Er führte wohl noch vor 1583 mit dem von ihm entwickelten scharfen Löffel eine Exenteratio orbitae wahrscheinlich bei einem Tumorpatienten durch (Abb. 1).

Die Sitzungen der Dresdner Glaukomtage

Die vier wissenschaftlichen Sitzungen der Dresdener Glaukomtage waren geschickt in die dreitägige Veranstaltung aufgeteilt. So befassten sich W. L. M. Alward (Iowa City/USA) mit der Genetik des Glaukomes und H. Lemij (Rotterdam/Niederlande) mit der retinalen Nervenfaseranalyse, während von Prof. Dr. Leopold Schmetterer (Wien) Autoregulation und Glaukom sowie von
Priv.-Doz. Dr. Selim Orgül (Basel/Schweiz) die Zirkulationsdiagnostik beim Glaukompatienten referiert wurden, gaben in Vorträgen Mitarbeiter der Dresdner Universitäts-Augenklinik immer einige praktische Erkenntnisse aus dem Alltag des Glaukoms. Eine eigene wissenschaftliche Sitzung wurde auch der Biomechanik und Neuroprotektion der Glaukome gewidmet.

Den Höhepunkt bildete die Verleihung des Bartisch-Glaukom-Forschungspreises 2006. Nach der einführenden Laudatio durch Prof. Dr. Lutz E. Pillunat (Dresden) erfolgte die Verleihung des Preises an Prof. Dr. Günter K. Krieglstein (Köln), der für seine Forschungsarbeiten auf dem Gebiet des Glaukomes verdientermaßen als erster deutscher Augenarzt geehrt wurde (Abb. 2).

Bisherige Preisträger waren:
2002 R. Anderson, Miami/USA
2004 Y. Kitazawa, Japan

In der von Krieglstein gehaltenen Bartisch-Lecture „Die Papille beim Glaukom“ wies der Preisträger auf drei wichtige Fakten bei der Papillendiagnostik hin: Die Kapillarisierung der Papille, die Randblutungen bei Glaukom bei 6 oder 12 Uhr sowie das Papillenfoto mit seiner Bedeutung für Diagnose und die Verlaufskontrolle.

Am Abschlusstag wurde in der X. Wissenschaftlichen Sitzung in fünf Referaten auf die konservative und chirurgische Therapie beim Glaukom eingegangen. Nicht zuletzt wurde auch die Frage aufgeworfen, ob die Akupunktur beim Glaukom etwas bringen kann. Dr. Janek Häntzschel und Prof. Dr. Lutz E. Pillunat (Dresden) berichteten, dass die Wirksamkeit der Akupunktur beim Glaukom bisher nur durch den Nachweis der Senkung des intraokularen Druckes geführt wurde. Offen blieb bis jetzt die Aussage über eine praktische Relevanz.

Sollte es aber durch die Akupunktur durch die Anregung der Lebensenergie Qi auch zu einer Verbesserung der Zirkulation in der Arteria ophthalmica und somit zu einer besseren Hämodynamik kommen, wäre vielleicht solchen Patienten mit einer vaskulären Ätiologie des Glaukomes zu helfen. Da sich etwa sechs Prozent der Glaukompatienten alternativer Heilmethoden unterziehen, das sind immerhin einige 10.000 Patienten, wäre zu prüfen, ob es Langzeiteffekte einer besseren Durchblutung gibt und somit eine Glaukomprogression verhindert werden kann.

Weitere Sitzungen

In weiteren wissenschaftlichen Sitzungen wurden Erkrankungen der Augenlider, der Tränenwege, der Bindehaut, Hornhaut, der refraktiven Chirurgie sowie der Strabologie und Neuroophthalmologie abgehandelt. Es ist nunmehr ein fester Bestandteil bei Tagungen der SAG, dass sich die Preisträger des Forschungspreises der Sächsischen Augenärztlichen Gesellschaft selbst mit einem Kurzvortrag der Ergebnisse ihrer Arbeiten vorstellen. Die Preisverleihung selbst erfolgte zum Gesellschaftsabend im Schloss Albrechtsberg.

Spätkomplikationen nach etwa zehn Jahre zurückliegender Kataraktoperation mit HKL-Implantation bei Patienten mit Retinopathia pigmentosa wurden von Dr. Ulrich Jähne (Aue) mitgeteilt. Bei vier Patienten, die nicht miteinander verwandt waren, wurde an vier Augen die komplette Luxation der HKL mit Kapselsackschrumpfung in den Glaskörper beobachtet. Die anderen vier Augen zeigten eine kräftige Nachstarbildung und Pseudophakodonesis. Die möglichen Ursachen der Zonulatraktion wurden diskutiert, vorbeugend wirken die Implantation eines Kapselspannringes und gehäuft YAG-Laser-Kapsulotomien bei Pigmentosapatienten.

In ihrem eindrucksvollen Referat analysierte Priv.-Doz. Dr. Petra Meier (Leipzig) die Daten von 37 Patienten, die in den letzten sechs Jahren wegen einer Endophthalmitis in die Leipziger Universitäts-Augenklinik eingewiesen und behandelt wurden. Nach wie vor ist die postoperative Endophthalmitis nach der Kataraktoperation in einem Prozentsatz von 0,1 bis 0,18 vertreten, aber auch andere intraokulare Eingriffe wie Pars-plana-Vitrektomie, Glaukomoperationen, Keratoplastik, intravitreale Medikamenteninjektion und auch refraktive Eingriffe können zur Endophthalmitis führen, die im Durchschnitt am 6. postoperativen Tage auftritt. Therapeutisch ergaben sich die besten Erfolge mit einer zeitnahen Pars-plana-Vitrektomie mit intraokularer Antibiotikainstillation und entsprechender allgemeiner Antibiose. Somit konnte bei über 80 Prozent der versorgten Patienten ein orientierender Visus erhalten werden. Meier betonte, dass in der Nachbehandlung der intraoperativen Eingriffe ein rezidivierendes Hypopyon ein Alarmzeichen sein muss und eine rasche stationäre Einweisung zur weiteren Therapie auslösen sollte. Ihren Weihnachtsgruss übermittelte die Schriftführerin der SAG zur vorweihnachtlichen Tagung mit dem wunderschönen Bild einer Christbaumschmuck-Katarakt.

Abschließend äußert der Verfasser den Wunsch, dass in den kommenden Jahren weitere ophthalmologische Großveranstaltungen im Internationalen Congress-Center Dresden stattfinden mögen, dessen Lage am Ostra-Ufer direkt an der Elbe mit Blick auf die Altstadt-Silhouette von Elbflorenz einzigartig ist.

Abb. 1: Exenterationslöffel nach Bartisch.

Abb. 2: Verleihung des Bartisch-Glaukomforschungspreises 2006 an Prof. Dr. Günter K. Krieglstein (Köln), rechts im Bild, durch Prof. Dr. Lutz Pillunat