Der Ophtho-EBM kommt

Die Reform der Vergütung für niedergelassene Ärzte steht unmittelbar vor der Tür. Augenärzte zählen zu den wenigen Facharztgruppen, die schon im kommenden Jahr mit dem neuen Pauschalen-System starten könnten – vorausgesetzt der enge Zeitplan bleibt haltbar. Von Angela Mißlbeck.

Stichtag 31. Oktober 2007. Bis dahin sollen Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sich über die Neugestaltung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) geeinigt haben. Das jüngste Gesundheitsreformgesetz GKV-WSG schreibt eine völlig neue Systematik vor. Statt Einzelleistungen sollen ab 2008 Pauschalen für bestimmte Leistungskomplexe vergütet werden. Diese Vorschrift stieß auf viel Widerstand von Seiten der Ärzte. Sie gaben zu bedenken, dass ihre Leistungen dann nicht mehr nachweisbar seien.

„Keine revolutionäre Neuordnung, sondern eine evolutionäre Weiterentwicklung“ verspricht nun KBV-Honorardezernent Dr. Bernhard Rochell. Das gilt besonders für die Fachärzte. Dort seien „eher sanfte Änderungen“ vorgesehen, so Rochell. Bei den Hausärzten ist dagegen geplant, dass eine altersbezogene Versichertenpauschale alle Leistungen umfasst, die zur regelmäßigen hausärztlichen Versorgung innerhalb eines Quartals erbracht werden. Über diese Versichertenpauschale hinaus sollen Hausärzte für besondere Leistungen wie Chirotherapie, Ergometrie oder Sonographe Qualitätszuschläge erhalten. Weitere Zuschläge und die Voraussetzungen für ihre Zahlung waren zuletzt innerhalb der KBV umstritten. Auch im beratenden Fachausschuss der Hausärzte bestand nicht über jedes Detail Einigkeit.

Diagnosebezogene Pauschalen für Augenärzte

Für die Fachärzte sieht die KBV ein drei-gliedriges Vergütungssystem vor. Neben einer Grundpauschale soll der EBM in den Facharztkapiteln Zusatzpauschalen und Einzelleistungen verzeichnen. In die Grundpauschale gehen generell Ordinations- und Konsultationskomplex, Gesprächsleistungen und solche diagnostischen Leistungen ein, die bei mehr als 80 Prozent der Patienten vorgenommen werden. Sie werden ihrer Häufigkeit entsprechend berücksichtigt. Dafür sollen die Abrechnungen des ersten Halbjahres 2006 herangezogen werden. Zusatzpauschalen sollen nach einem ähnlichen Muster indikations- oder diagnosebezogen gebildet werden.

Für die Augenärzte ist eine Zusatzpauschale beispielsweise für die weitgehend standardisierte Behandlung von Glaukompatienten denkbar. Auch die Behandlung von Patienten mit diabetesbedingten Augenerkrankungen oder mit Uveitis anterior könnte in Komplexpauschalen zusammengefasst werden. Als Einzelleistungen blieben den Ophthalmologen zur Abrechnung zum Beispiel die photodynamische Therapie, Fluoreszenzangiographie oder elektrophysiologische Untersuchungen. Die KBV verspricht, dass keinem etwas weggenommen werden soll: „Fachärzte müssen nicht fürchten, dass sie Leistungen verlieren“, so Rochell.

BVA: Eine alte Systematik gewinnt neue Aktualität

Für die Augenärzte gewinnt durch die neuen gesetzlichen Vorgaben ein altes Honorarsystem wieder an Aktualität. Der Berufsverband der Augenärzte (BVA) hat als Grundlage der neuen Systematik einen Entwurf aus dem Jahr 2002 für das Augenärzte-Kapitel im EBM 2000plus herangezogen, der damals nicht umgesetzt wurde. Aktualisiert werden müssten quasi nur die Bewertungen. Symptombezogene Komplexe sind dort bereits gebildet. „Das schreibt das Gesetz nun eigentlich für alle vor“, sagt BVA-Chef Dr. Uwe Kraffel. Auf den Tisch kam der Entwurf erneut, „weil er so gut ist“, wie Kraffel sagt. Immerhin scheint er wesentlich weniger Abrechnungsaufwand für niedergelassene Augenärzte zu versprechen. Statt zahlloser Einzelleistungen mit gegenseitigen Abrechnungsausschlüssen sähe das neue Augenärzte-Kapitel dann nur noch eine Grundpauschale, etwa zehn symptombezogene Zusatzpauschalen und einige Einzelleistungen vor. Dass die Zusatzpauschalen schon jetzt auf Erkrankungen bezogen sind, kann den Augenärzten erneute tiefgreifende Änderungen ab 2011 ersparen. Denn spätestens dann sollen im fachärztlichen Bereich diagnosebezogene Fallpauschalen die dreiteilige Systematik ablösen. Der Gesetzgeber zielt damit darauf, die Abrechnung im niedergelassenen fachärztlichen Bereich der Krankenhausabrechnung anzugleichen.

Der Vorschlag des BVA für den so genannten Ophtho-EBM ist mit der KBV bereits abgestimmt. Dafür kann Kraffel auf kurzem Weg sorgen. Denn der BVA-Chef ist in allen Gremien der KBV und der gemeinsamen Selbstverwaltung beteiligt, wo die Gebührenordnung Thema ist – vom beratenden Arbeitsausschuss des KBV-Vorstands bis zum Erweiterten Bewertungsausschuss. Diese Personalunion ist auch einer der wesentlichen Gründe dafür, dass die Augenärzte die neue EBM-Systematik möglicherweise schon ab 2008 erproben können. Das wird für die wenigsten Facharztgruppen gelingen, wie Rochell angekündigt hat. Soviel Entwicklungsarbeit sei in so kurzer Zeit kaum zu leisten. Neben dem Ophtho-EBM rechnet die KBV für 2008 nur bei den Urologen und Pneumologen mit einer neuen EBM-Systematik.

Neue Leistungen und neues Geld

Die KBV stellt im Rahmen der EBM-Reform zudem die Aufnahme neuer, innovativer Leistungen in Aussicht. Auch davon können Augenärzte profitieren. Bereits ab Oktober soll die Phototherapeutische Keratektomie abrechenbar sein. Für die Intravitreale Injektion ist die Aufnahme in den EBM ebenfalls geplant. Hier wartet die KBV auf den Abschluss von Gesprächen zwischen Krankenkassen und Herstellern.

Größter Lockvogel der EBM-Reform ist und bleibt jedoch das Versprechen der Politik, dass mehr Geld ins System kommt. Der Mehrbedarf wurde bereits verschiedentlich beziffert. Vor einem Jahr sorgte der erste Arbeitsentwurf zum GKV-WSG für Trubel, weil darin entgegen den Versprechen im Eckpunktepapier eine kostenneutrale Umsetzung der Honorarreform vorgesehen war. Dann war in der Politik von rund sechs Milliarden Euro die Rede. Bei der Kalkulation der EBM-Reform summierten sich die Forderungen der einzelnen Berufsverbände nun zuletzt auf rund 18 Milliarden Euro – je neun Milliarden im hausärztlichen und im fachärztlichen Bereich. Die Politik hat sich dazu noch nicht geäußert. Doch die Summe rief die Krankenkassen auf den Plan. Knapp zwei Prozentpunkte Beitragssatzsteigerung könne keiner wollen, so ihr Argument. Auch in der Ärzteschaft wird bezweifelt, dass dieser Betrag tatsächlich zur Verfügung stehen könnte. Ein zweistelliger Milliardenbetrag wird aber dennoch erwartet. „Ein spürbarer Ausgleich muss jetzt stattfinden“, sagt BVA-Chef Kraffel.
Geld für Fachärzte und Hausärzte will die KBV nicht nur von den Krankenkassen, sondern auch aus internen Quellen durch Umverteilung gewinnen. Dazu soll die von KBV-Chef Köhler bereits mehrfach angekündigte Laborreform dienen. Geplant ist unter anderem, dass Laborgemeinschaften direkt abrechnen und das Akutlabor neu strukturiert wird. Zudem soll ein Anhang im EBM ausdrücklich auflisten, welche Laborleistungen nicht zulasten der GKV abgerechnet werden können. 128 Millionen Euro sollen auf diese Weise im Labor gespart werden.

Straffer Zeitplan für Beschlüsse

Das alles ist nicht unumstritten. „Trotz innerärztlicher Schwierigkeiten und sehr schwieriger Verhandlungen mit den Krankenkassen“ zeigt sich KBV-Chef Dr. Andreas Köhler jedoch zuversichtlich, dass fristgemäß bis 31. Oktober ein Ergebnis vorliegt. Die „innerärztlichen Schwierigkeiten“ bei der Honorarreform haben bereits Opfer gefordert. Die Abwahl von KBV-Vize Ulrich Weigeldt durch die Vertreterversammlung im Juli stand damit in unmittelbarem Zusammenhang. Der ehemalige Hausärzteverbands-Chef hatte das Vertrauen der KBV-Vertreter verspielt. Zudem schien die Zusammenarbeit zwischen ihm und Köhler gar nicht mehr zu funktionieren.

Der Hausärzteverband nutzte den Rummel an der KBV-Spitze, um sich erneut für getrennte Verhandlungen von Hausärzten und Fachärzten auszusprechen und eine eigene Hausarzt-KV zu fordern. Zur Zerreißprobe für das KV-System könnte die Honorarreform erneut werden, wenn die gesetzlichen Vorgaben tatsächlich durchgehend eins zu eins umgesetzt werden müssen. Berechnungen der KBV haben ergeben, dass es zu einer deutlichen Verschiebung von Geldern zwischen dem hausärztlichen und dem fachärztlichen Versorgungsbereich kommt, wenn die Orientierungspunktwerte in beiden Bereichen wie gesetzlich vorgeschrieben ab 2009 gleich hoch sein müssen. Ob die Politik diese Vorschrift im Gesetz nachträglich ändert, darf bezweifelt werden. Denn nicht wenige Politiker fürchten, dass damit die Diskussion um das umstrittene Reformgesetz wieder voll aufflammt.

Die KBV hat nach den Worten ihres Vorsitzenden Dr. Andreas Köhler jedoch bereits einen „Plan B“ in der Schublade. Den braucht sie auch, wenn ab Januar 2008 ein neuer EBM gelten soll.
Denn der Zeitplan ist eng gesteckt. Zur Klärung der Unstimmigkeiten zwischen KBV und Kassen ist deshalb vorsorglich bereits ein Termin im Erweiterten Bewertungsausschuss für Mitte Oktober anberaumt. Gelingt es Kassen und KBV auch dort nicht, sich zu einigen, so muss das Gesundheitsministerium die neue Abrechnungssystematik auf dem Weg der Ersatzvornahme erlassen.