AAD: Zur 10. Augenärztlichen Akademie Deutschland in Düsseldorf

Proteste, Patienten & Politiker
Mit gut 6.000 Kongressteilnehmern verzeichnete die 10. Augenärztliche Akademie Deutschland, die in diesem Jahr vom 10. bis 14. März in Düsseldorf tagte, einen neuen Besucherrekord. Mit dem Hauptthema „Augenheilkunde im Spannungsfeld zwischen notwendiger und optimaler Versorgung“ war die Frage in den Mittelpunkt gestellt, wie in Zeiten wachsenden ökonomischen Drucks das sinnvoll Machbare definiert und auch finanziert werden kann. Neben der sachlichen Auseinandersetzung über die veränderten Rahmenbedingungen des Faches bot das berufspolitische Gespräch mit Vertretern der Pateien einen willkommenen Anlass für hitziges Aufbegehren angesichts der aktuellen Honorareinbußen durch die RLV. Ein Bericht von Ulrike Lüdtke.

10 Jahre AAD – ein Jubiläum, das Prof. Dr. Anselm Kampik, Generalsekretär der DOG, zur Auftaktveranstaltung der diesjährigen Tagung Anlass bot, sich kritisch mit den wesentlichen Veränderungen in den Rahmenbedingungen des Faches auseinanderzusetzen. Veränderungen, die sich auch in der Programmgestaltung der Fortbildung niederschlagen: Hätten vor 10 Jahren noch medizinische Fragestellungen die Hauptthemen bestimmt, so seien es heute zunehmend politische und monetäre Aspekte, stellte Kampik fest und begründete damit die Formulierung des diesjährigen Hauptthemas: „Augenheilkunde im Spannungsfeld zwischen notwendiger und optimaler Versorgung“.

Prof. Dr. Anselm Kampik eröffnet die 10. AAD als
gemeinsame Fortbildungsveranstaltung von BVA und DOG.

Allein die Frage, was notwendig und was optimal ist, sei heute nicht mehr zu beantworten, kritisierte Kampik die unbestimmten Rechtsbegriffe des SGB V, „die einen weiten Interpretationsspielraum zulassen“ und entsprechend einfach von politischer Seite zu instrumentalisieren sind. Denn während früher das medizinisch Mögliche und das sinnvoll Machbare synonym gewesen seien, erlaubten die Fortschritte in der Medizin heute weit mehr als das nur Notwendige. Ein Ziel der AAD 2009 sollte folglich lauten: zum einen die unbestimmten Rechtsbegriffe etwas besser zu definieren helfen und zum anderen damit auch der Gesundheitspolitik eine neue Richtung anzugeben.

Ressourcenknappheit und Patientenorientierung

Dass in dem Spannungsfeld zwischen notwendiger und optimaler Versorgung auch das Kriterium Lebensqualität zunehmend relevant für die therapeutische Entscheidungsfindung, führte in der einleitenden Vorlesung zum Hauptthema Dr. Christoph Hirneiß aus. Lebensqualität spiele bei der Evaluierung therapeutischer Maßnahmen mittlerweile eine eigene Rolle und könne mit verschiedenen ­Messmethoden standardisiert erfasst werden. Hierzu zählen derzeit Instrumente zur visuellen Präferenzbestimmung und Generierung von Nutzwerten sowie verschiedene erkrankungsspezifische ophthalmologische Fragebögen wie beispielweise der Visual Functioning Questionnaire (VFG-25) des National Eye Institute. Die Ergebnisse der Lebensqualitätsforschung seien von wachsender gesundheitsökonomischer Bedeutung, etwa in Puncto Kosteneffizienz, betonte Hirneiß.

An die Kostenfrage anknüpfend erläuterte Priv.-Doz. Dr. Aljoscha S. Neubauer die so genannte Value Based Medicine (VBM): Dieser Ansatz soll möglichst objektiv den gesamten Nutzen einer Therapie allen damit verbundenen Kosten gegenüber stellen, mit dem Ziel, bei knappen Ressourcen ein gutes Verhältnis zwischen Input und Output zu schaffen. Bei zu hohen Kosten könne somit eine Therapie trotz Wirksamkeitsnachweis bei der Erstattungsentscheidung abgelehnt werden. Dieses auf das Konzept des Utilitarismus zurückgehende Modell habe Gültigkeit für ein Kollektiv, aber im Einzelfall dürfe es Abweichungen geben. Die Überlegung dahinter: VBM und EBM sollen die Bewertung der Effizienz so einfach wie möglich machen. EBM erlaube Aussagen über Nutzen, VBM über die Kosten bzw. den Wert (auf Systemebene) einer Therapie. Komme VBM zu individueller Anwendung, dann habe sich dafür der Begriff „Human Based Medicine“ geprägt. Dies bedeute, die Präferenzen des Patienten stärker in Bewertung mit einzubeziehen, fasste Neubauer zusammen.

Wie schwierig die Kosten-Nutzwert-Beurteilung ist, problematisierte Prof. Dr. Wolf Lagrèze am konkreten Beispiel des kindlichen Sehscreenings sowie dem heftig und kontrovers diskutierten IQWIG-Bericht zur Amblyopie. Sehr deutlich stellte Lagrèze dabei heraus, dass die Bedingung für ein sinnvolles, das heißt auch kosteneffektives Screening ganz entscheidend von der Sensitivität und Spezifität der Screeningmaßnahmen abhängt. So sei der Kosten-Nutzwert bei Amblyopie außerordentlich schwer zu beurteilen. Ein Umstand, der bei der Frage nach dem, was notwendig und was optimal sei, maßgebliche Bedeutung habe.

Die Effizienz verschiedener Screening-Strategien am Beispiel Glaukom erläuterte Prof. Dr. Norbert Pfeiffer. Als Kriterien für ein sinnvolles Screening müssten folgende Aspekte erfüllt sein: ist es eine Krankheit von Bedeutung, ist die Erkrankung mit Screening besser behandelbar, ist die Untersuchung belastend, ist die Konsteneffektivität nachgewiesen, liegt eine hohe Sensitivität und Spezifität vor? Da ein Sreening aber nur sinnvoll sei, wenn eine sehr hohe Inzidenz bzw. Prävalenz vorliegen würde, ergäbe sich selbst bei einer hohen Sensitivität von 90 Prozent, eine zu große Zahl von Falsch-Positiven. Eine Einzeluntersuchung als Glaukom-Screeningmaßnahme mache deshalb keinen Sinn, multiple Tests seien wahrscheinlich überlegen. Ein Screening lohne sich möglicherweise bei bestimmten Personengruppen, aber vor allem seien Studien zu Screening- versus Nicht-Screening-Maßnahmen erforderlich, fasste Pfeiffer seine kritischen Überlegungen zusammen und verwies auf eine bereits in Mainz laufende Studie, die Gutenberg Heart and Eye Survey mit 16.000 Probanden. Da aus volkswirtschaftlicher Sicht das Verhältnis von Kosten zu Nutzwert ungewiss sei, plädierte er – im Sinne des Patienten – für ein aktives „Case finding“ in der Augenarztpraxis.

„Die Orientierung am Patienten (und dessen zunehmendem Informationsbedürfnis) wird zu einer Human Based Medicine führen“, prognostizierte Kampik zum Abschluss der ins Hauptthema einführenden Vorlesung. Auch in der Fortsetzung der Hauptvorlesung im weiteren Verlauf der Tagung wurde die Frage nach der Notwendigkeit beziehungsweise Sinnhaftigkeit von diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen noch oftmals aufgegriffen und von den jeweiligen Referenten für die verschiedensten Krankheitsbilder diskutiert.

Minimalversorgung oder Rückgriff auf alle medizinischen Möglichkeiten, lautete die Ausgangsfrage bei allen Themen der Hauptvorlesungen.

Honorarverluste und Privatzahlerpotentiale

Das besondere Dilemma der Augenheilkunde zwischen ausgesprochen innovativen Entwicklungen (wie beispielsweise der Netzhautchips, der Gen- oder auch Stammzelltherapie) und den sehr begrenzten Mitteln für die Versorgung machten die Referenten auch anlässlich der Pressekonferenz deutlich. Noch nie hätten sich die Rahmenbedingungen so nachhaltig verändert wie zur Zeit, beklagte der Pressesprecher des BVA Dr. Georg Eckert. Das Unwort des Jahres sei: Regelleistungsvolumen. Denn dies sei gleichbedeutend mit: „Flatrate für ein Quartal, egal wie oft der Patient kommt.“

Dr. Georg Eckert, Pressesprecher des BVA, sensibilisiert in der Pressekonferenz für die Anliegen des Faches.

Der Augenarzt könne mehr „als nur eine Linse ersetzen“, so der gemeinsame Tenor der Vortragenden Kampik, Pfeiffer und Bertram. Es stelle sich nur die Frage: „Soll das die Allgemeinheit finanzieren oder soll der Einzelne zuzahlen?“ Bislang habe man ein „Sachleistungsprinzip und eine Vollkaskomentalität“. Es gebe keine zusätzlichen GKV-Leistungen und vieles sei sogar von der GKV-Leistung in die Privatzahlermedizin gewandert. „Der Arzt aber steht vor dem Problem, dass er Leistungen anbieten will und sogar muss, wie die Glaukomvorsorge. Und es gibt innovative neue Techniken, wie das OCT, und neue Methoden, wie die Pharmakotherapie IVOM.“ Deshalb bedeute Gesundheitspolitik heute: ein Spagat zwischen ­notwendiger und optimaler Therapie.

Betrachte man die Honorarentwicklung seit 1996, weise diese eine Abwärtsbewertung der Arztleistung auf, mit einem Budget pro Patient, das mittlerweile nicht mehr die Grundversorgung abdecke, rechnete Bertram vor, der in den Zahlen eine „groteske Unterversorgung“ ausmachte: Während für die ambulante Augenheilkunde ohne OP rund 700 Millionen Euro und für die ambulanten Operationen etwa 300 bis 350 Millionen zur Verfügung stünden, lägen die Ausgaben für privat bezahlte Sehhilfen bei rund 3,54 Milliarden Euro. „IGeL sind notwendig, um überhaupt noch moderne Medizin machen zu können“, lautete sein Fazit angesichts knapper Kassen, das damit auch die eingangs gestellte Frage nach dem Rechnungsempfänger beantwortete. Gegenwärtig sei die Konsequenz aus der Situation, dass viele Kollegen ins Ausland abwanderten: Monatlich verzeichne der BVA aus diesem Grund ein bis zwei Austritte. „Die ambulante Facharztversorgung wird in MVZ gedrängt, Ökonomen und Verwaltung bestimmen zunehmend die Medizin. Optimale Medizin wird seltener“, so sein Resümee.

Ärztliches Handeln priorisieren

Eine das Hauptthema abschließende, kurzfristig anberaumte Roundtable Diskussion, geleitet von den Professoren Bertram, Pfeiffer, Wiedemann, Kampik und Grehn, griff gegen Tagungsende die zentrale Fragestellung für ein Fazit erneut auf. Die für die politische Diskussion relevante Definition, was notwendig und optimal sei, so Kampik, müsse noch erweitert werden um den Aspekt, was optinal sei: „Auch optionale Maßnahmen kann man nach generell optional oder individuell optimal unterscheiden. Dies führt zu einer Eskalation der Möglichkeiten.“ Sein Vorwurf: Die Politik habe es versäumt, auf die Fachgruppen zuzugehen und zu fragen, wie solche Begriffsdefinitionen zu leisten sind. Es gäbe keine „Kochbuchmedizin“, ergänzte Bertram, wenngleich Leitlinien einen Handlungskorridor vorgeben, müsse doch immer im Einzelfall neu entschieden werden. Aber Fragen, wie beispielsweise ab wann eine Kataraktoperation notwendig ist, müssten von der Fachgruppe festgelegt werden, um anschließend für die Diskussion mit der KBV und den KVen gerüstet zu sein.
Es handele sich bei der diskutierten Problematik zugleich auch um ein Spannungfeld zwischen Über- und Unterdiagnostik, machte Grehn aufmerksam. „Überdiagnostik ist der erste Schritt zur Fehltherapie“, warnte er. Und appellierte, sich nicht von Apparaten und Medizintechnik abhängig zu machen und der Anamnese mehr Raum zu geben. Auch hier läge ein Kosteneinsparpotential.

Noch deutlicher fielen die Worte des diesjährigen DOG-Präsidenten Prof. Dr. Peter Wiedemann aus: Es gehe darum, was dem Patienten und nicht, was dem Arzt nutze. Dies gebiete die ethische Verantwortung. Auf die Publikumsfrage, wie es denn mit der ethischen Verantwortung der Krankenkasse stünde, wurde auf die Politik verwiesen, die sich mit der schwammigen Begrifflichkeit des SGB V der ethischen Verantwortung entzogen habe und die Diskussion nun in der Arztpraxis führen lasse. Zwar erlaubte die letzte Publikumsfrage, warum der niedergelassene Augenarzt, über RLV hinaus, Leistungen umsonst erbringen solle, derzeit keine befriedigende Antwort, aber das Schlussfazit von Kampik zeigte einen möglichen Weg künftiger Ressourcennutzung: Rein ärztliches Handeln müsse priorisiert werden. Denn: „Mehr Wissen führt zu weniger Kosten.“

Berufspolitische Diskussion

Doch jenseits der Diskussion um Ressourcen und Kosten im System, galt das eigentliche Anliegen vieler Tagungsbesucher doch der eigenen Honorarmisere. Ungewöhnlich zahlreich waren denn auch die Teilnehmer zur diesjährigen berufspolitischen Veranstaltung erschienen und ungewöhnlich emotional und heftig wurde der Unmut formuliert.

„Die Bundesparteien zur Wahl“ lautete das Thema der Podiumsveranstaltung, die rasch vergegenwärtigte, wo sich alle Hoffnung in der gegenwärtigen Misere fokussiert: Gelb ist die Farbe der Sympathie… Und so gab es noch nicht einmal einen höflichen Willkommensapplaus für die Vertreter der anderen Parteien: Neben dem BVA-Vorstand Dr. Klaus Heckmann und Prof. Dr. Bernd Bertram saßen mit Eike Hoevermann (SPD) und Willi Zylajew (CDU) zwei Mitglieder des Bundestagsausschusses für Gesundheit auf dem Podium sowie die gesundheitspolitischen Sprecher Barbara Steffens (Grüne, MdL) und Daniel Bahr (FDP, MdB), die zur Eingangsfrage von Bertram Stellung bezogen, wie die augenärztliche Basisversorgung zukünftig gesichert werden solle. Hoevermann sprach sich für ein zweistrahliges Versicherungssystem aus und betonte, dass man an der fachärztlichen Versorgung durch freiberuflich tätige Ärzte auch im ambulanten Bereich festhalten wolle. Steffens teilte letzteres, kritisierte aber die Querfinanzierung der GKV durch die PKV und plädierte erwartungsgemäß für eine zukünftige Bürgerversicherung als Grundversorgung in einem solidarischen System mit zusätzlichen PKV-Leistungen. Ein Ansatz, der nach Bahr der demographischen Entwicklung nicht gerecht werde. Er sprach sich für ein System mit Kapitaldeckung und mehr Eigenverantwortung aus, für das „die Riester-Rente Vorbild sein könnte“. Zylajew gab zu, dass die Reform die Ärzte schlechter dastehen lasse und zum Teil existenzbedrohende Verschiebungen mit sich bringe. Die Perspektive, die er formulierte, verwies auf „eine bessere Reform mit einem anderen Koalitionspartner nach der Wahl“.

Vertreter der Parteien stellten sich der Diskusssion und zwangsläufig auch den Vorwürfen.

Auf die Frage Bertrams, warum alle möglichen Leistungen, wie zum Beispiel Schmerztherapie, Akupunktur, Vorsorge etc, höher honoriert würden, nur die augenärztlichen Grundversorgung nicht, fanden alle Parteienvertreter in seltener Einmütigkeit zusammen: Die Ärzte hätten sich diese Suppe selber eingebrockt. „Aus der Ärzteschaft kam der Vorschlag der RLV“, erinnerte Bahr. Auch sollten die Ärzte die Fachbereiche nicht gegeneinander ausspielen, denn nur ein gemeinsames Auftreten habe Aussicht auf Erfolg, mahnten Steffen und Hoevermann.

Eine zweite Fragerunde Bertrams zum zukünftigen Honorierungssystem wurde von einem aufgebrachten Publikum, das Diskussion und konkrete Antworten statt „politischer Show-Veranstaltung vom BVA“ forderte, gestoppt. Emotionale Stellungnahmen, laute Wortmeldungen und wütende Zwischenrufe zeigten deutlich das Maß an aufgestautem Ärger: Bei der gegenwärtigen Honorierung sei keine Basisversorgung machbar, der Verwaltungsaufwand „treibt uns in den Wahnsinn“, „wir fordern Kostenerstattung“, so der Tenor des Tumultes. Deutlich wurde auch genannt, wer angesichts der Honorarverluste den Preis mitzahlt: „Wir wollen nicht den GKV-Patienten schlechter stellen als den Privatpatienten. Aber Sie geben uns keine andere Chance“, hieß es unter Dauerapplaus seitens des Publikums in Richtung Podium. Allmählich mache man den Patienten klar, wie wenig der Augenarzt für die Behandlung erhalte. Und an die Parteienvertreter auf dem Podium gerichtet: „Machen Sie den Patienten bei der Wahl klar, wo das Geld bleibt!“.

So drehte es sich kurz vor Tagungsende doch noch mal um die alles entscheidende Frage: Wo soll das Geld für eine zusätzliche Honorierung herkommen? Ist es nur schlecht verteilt oder nicht ausreichend? Mehr Geld werde man nicht ins GKV-System hinein bekommen, versicherte Zylajew, ohne sich festlegen zu wollen, wie es nach der Wahl weitergehe. GKV mit Wahlleistungen sei für ihn ebenso denkbar wie ein Kostenerstattungsprinzip, man müsse „in Ruhe mit dem richtigen Koalitionspartner überlegen“, wie das System weiterentwickelt werden könne. In Kostenerstattung und Mehrkostenregelung, die Wahlfreiheit für Versicherte garantiere, sah Bahr die zukünftige Lösung, warnte aber zugleich beim Thema Vorkasse vor dem Unmut der Versicherten.

Hoevermann appellierte angesichts der beschränkten Ressourcen daran, auf Basis des vorhandenen finanziellen Volumens, die Grundversorgung zu definieren. Parallele Rufe aus dem Publikum nach einer GOÄ, der Abschaffung der Körperschaften und des SGB V quittierte er kurz und bündig sowie vermutlich auch stellvertretend für die anderen Podiumsgäste: Dies sei alles bar jeder politischen Vernunft.

Unbeantwortet blieb die Frage, die sicher viele Teilnehmer in die Diskussion geführt hatte: Wie kommt der einzelne Niedergelassene bis zur Wahl und damit einer zu erwartenden Veränderung über die Runden? Soll er Patienten umsonst behandeln, Praxis schließen oder die Patienten für die unakzeptable Honorarsituation der Ärzte sensibilisieren? Fragen, die letztlich jeder für sich selber beantworten muss und die weiterhin für massive Diskussionen und unterschiedlichste Proteste sorgen werden.

Die Verleihung des AAD-Medienpreises 2009: Leo Frühschütz (links) und Gerlinde Geffers, Redaktion Ökotest, sowie Mirko Smiljanic, freier Mitarbeiter von Deutschlandfunk und WDR, erhielten den diesjährigen Medienpreis der AAD für ihre redaktionelle Auseinandersetzung und allgemein verständliche Darstellung augenheilkundlicher Themen.

Ärzte auf der Industrieaustellung: Zwischen interessierter Nachfrage und Kaufzurückhaltung.