Unübersichtliche Vielfalt beim Honorar für Kataraktoperationen

Die Zahl der ambulanten Kataraktoperationen steigt stetig. Doch die regionalen Unterschiede zwischen den Abrechnungsbedingungen wachsen. Schuld daran ist nicht nur eine Vielzahl von Strukturverträgen, sondern auch der neue OPS. Von Angela Mißlbeck.

Mit rund 550.000 Eingriffen pro Jahr sind Kataraktoperationen die häufigste Augenoperation. Dabei ist der Anteil ambulanter Operationen stetig gestiegen. Von rund 95 Prozent ging der letztjährige Präsident der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) Professor Norbert Pfeiffer vor einem Jahr aus. Einer neuen Studie im Auftrag der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein, der nordrheinischen Ersatzkassen und der Vereinigung operierender Augenärzte in Nordrhein zufolge liegt der Anteil der ambulanten Kataraktoperationen in Deutschland jedoch immer noch niedriger als in europäischen Nachbarländern oder in den USA. Die Studie zum bislang größten Modellprojekt zur ambulanten Katarakt-Versorgung nennt für den Zeitraum von 2000 bis 2005 jährliche Fallzahl-Steigerungen um 15 Prozent bei den 90 operierenden Augenarztpraxen innerhalb des Projektes. Für stationäre Eingriffe seien vergleichbare Angaben aufgrund von „Mängeln in der Datenlage“ nicht möglich.

Diese Zunahme lässt sich nach Ansicht der Studienautoren nicht allein mit der demografischen Entwicklung erklären. Vielmehr sei sie auch dadurch bedingt, dass mit sanfteren Operationsmethoden heute auch solche Patienten behandelt werden können, für die der Eingriff früher noch zu belastend gewesen wäre. Eine weitere Ursache für die Fallzahlsteigerungen sehen die Autoren in der geänderten Indikationsstellung hin zu leichteren Fällen. Dies zeige einen Wandel der Zielsetzung von der ehemals primär intendierten Verhinderung von Blindheit hin zur aktuell angestrebten Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität.

Honorare sinken, wenn die Menge steigt

In Berlin kam es zuletzt im vierten Quartal des vergangenen Jahres zu einer massiven Zunahme der ambulanten Kataraktoperationen. Rund 1.800 Ersatzkassenpatienten und 2.000 AOK-Patienten
wurden von Oktober bis Dezember 2006 in der Hauptstadt operiert. Das waren pro Kassenart nach Angaben des BVA-Vorsitzenden und Berliner KV-Vizes Dr. Uwe Kraffel etwa 500 mehr als im Vorquartal. Weil mit den Kassen ein Katarakt-Topf vereinbart ist, dank der Punktwert deutlich. Statt des Maximalpunktwerts von 4,35 Cent für Operation und Anästhesie wurden im vierten Quartal bei der AOK 3,56 Cent und bei den Ersatzkassen 3,3 Cent gezahlt.

Auch in Nordrhein sind feste Mengen mit den Krankenkassen vereinbart. So werden von der AOK Rheinland insgesamt 15.000 Kataraktoperationen pro Jahr zum festen Preis von 800 Euro vergütet. Die Ersatzkassen zahlen dort 18.500 Katarakt-OPs zu je 769 Euro. Zum gleichen Preis vergütet die IKK Nordrhein 3.330 Eingriffe. Die Betriebskrankenkassen zahlen je 789 Euro für maximal 13.000 Operationen. Sachkosten und Verbrauchsmaterial sind in den Pauschalen enthalten. Jeder Arzt erhält ein Katarakt-Budget. Will er mehr operieren, als dort festgelegt ist, muss er alle Operationen nach EBM abrechnen.
In Bayern wiederum gilt nach Angaben der dortigen KV ein Strukturvertrag mit allen Kassen, der knapp 588 Euro plus Sachkosten, Anästhesie und postoperative Leistungen nach EBM vorsieht. Grundsätzlich gebe es keine Mengenbegrenzung, aber immer mal wieder Quartale in denen weniger ausbezahlt würde, so die KV Bayerns.

Für weitere regionale Unterschiede bei der Abrechnung der Kataraktoperationen sorgt seit Jahresbeginn der neue Operationen- und Prozeduren-Schlüssel (OPS). Er sieht vor, dass der Einsatz von Sonderlinsen gekennzeichnet werden muss. Bei der Abrechnung nach EBM sind die Kosten für Sonderlinsen demnach nur erstattungsfähig, wenn die spezielle Linse medizinisch nötig ist. Die Kostenübernahme muss bei der Krankenkasse beantragt werden. Im Rahmen von Strukturverträgen, die Sachkosten beinhalten, soll die Abrechnung der OP mit Sonderlinsen weiterhin möglich sein, so zum Beispiel in Bayern. In Nordrhein sehen die neuen Vereinbarungen mit den Betriebskrankenkassen und der IKK vor, dass die Kosten für Sonderlinsen in nachgewiesener Höhe weiterhin abrechnungsfähig sind.

(Quelle: Reiche/Klaes/Thelen: Abschlussbericht der
wissenschaftlichen Begleitung für das Modellvorhaben
über eine abgestufte, flächendeckende Versorgung mit
Kataraktoperationen.)