Private Krankenversicherung zahlt LASIK-Chirurgie
Die Private Krankenversicherung muss einem Patienten die Kosten für eine LASIK-Operation erstatten. Dies entschied in einem aktuellen Urteil das Amtsgericht Göttingen.
Im zugrunde liegenden Fall stritt der Patient mit seiner privaten Krankenversicherung über die Kostenerstattung einer LASIK-Operation. Er ist privat krankenvollversichert mit einem Erstattungstarif von 100 Prozent, der auch ambulante ärztliche Leistungen, einschließlich der Augenheilkunde, vorsieht. Die refraktive LASIK-Korrektur der Kurzsichtigkeit des Patienten wurde unter Einsatz eines Excimerlasers behoben und die Versicherung zur Zahlung der Behandlungskosten von 4.488,65 Euro verurteilt.
Das Gericht bejahte eine bei medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit im Sinne von § 1 Nr. 2 Versicherungsbedingungen: Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler, regelwidriger Körper- und Geisteszustand (LG Dortmund, VersR 2007, S. 30). Bei der Fehlsichtigkeit des Patienten handelt es sich um eine Krankheit, denn ihre Fehlsichtigkeit stellt einen anormalen Zustand dar, der Störungen von solchem Gewicht zur Folge hat, dass er einer medizinischen Behandlung bedarf.
Die bei dem Klägers durchgeführte LASIK-Operation stellt eine Heilbehandlung dar, denn sie ist nach den Erkenntnissen und Erfahrungen der Augenheilkunde und nach den Grundsätzen eines gewissenhaften Arztes zu dem Zweck durchgeführt worden, die Fehlsichtigkeit zu heilen. Diese LASIK-Operation war – entgegen der Rechtsansicht der Krankenversicherung – auch medizinisch notwendig. Nach herrschender Ansicht in der Rechtsprechung (BGH, VersR 2006, 5. 535 ff.; BGHZ 154, 5. 154 [166 f.]; BGHZ 133, S. 208 [212 f.]; VersR 1978, S. 271) ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Damit handelt es sich um einen objektiven, vom Vertrag zwischen Arzt und Patienten unabhängigen Maßstab. Steht nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH, VersR 2006, 5. 535 ff.; BGHZ 133, S. 208 [212 f.]; LG Dortmund, VersR 2007, S. 1401 f.). Medizinisch notwendig kann die Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen.
Nach diesen Beurteilungskriterien war die durchgeführte LASIK-Operation medizinisch notwendig, da sie dazu geeignet war, die Kurzsichtigkeit zu bessern beziehungsweise zu heilen. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass es sich bei der LASIK-Operation seit Jahren um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren zur Beseitigung von Fehlsichtigkeit handelt, das lediglich eine geringe Komplikationsrate hat. Er hat ferner nachvollziehbar dargestellt, dass die LASIK-Operation geeignet war, die Fehlsichtigkeit zu bessern bzw. zu heilen. Sofern der Sachverständige ausgeführt hat, dass alleine aufgrund der Höhe der Fehlsichtigkeit der Ehefrau des Klägers keine Notwendigkeit für die Durchführung der LASIK-Operation bestanden habe, steht dies der Annahme der Maßnahme als medizinisch notwendige Heilbehandlung nach Ansicht des Gerichts nicht entgegen. Entscheidend ist insofern, dass der Sachverständige eindeutig feststellen konnte, dass die Operation die Fehlsichtigkeit des Patienten im vorliegenden Fall zu lindern geeignet war. Denn der Umstand, dass eine Behandlungsmethode ein Leiden zu lindern oder gar zu heilen vermag, ist nach Ansicht des Gerichts ausreichend für die Annahme der medizinischen Notwendigkeit. Bei dem Patienten lagen auch keine Kontraindikationen vor, die der LASIK-Operation entgegenstehen könnten.
Sofern die Versicherung einwendet, dass für die Behandlung der Fehlsichtigkeit des Klägers auch eine Brille oder Kontaktlinsen hätten verwendet werden könnten, schließt sich das erkennende Gericht nicht der von der Beklagten angeführten Rechtsprechung des LG München 1 (VersR 2005, S. 394) und des LG Köln (NJW-RR 2006, S. 1409) an. In den zwischen den Parteien vereinbarten Versicherungsbedingungen ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass die Versicherung bei mehreren möglichen Behandlungsmethoden nur die kostengünstigere ersetzen wird. Die Auslegung des § 1 Nr. 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen führt zu dem Ergebnis, dass der Versicherte nicht mit erforderlicher Klarheit ersehen kann, dass die Beklagte bei mehreren zur Verfügung stehenden Behandlungswegen einer Krankheit sich die Erstattungsfähigkeit der Heilbehandlung auf die kostengünstigere Alternative beschränkt. Für eine solche Beschränkung finden sich keine Anhaltspunkte im Wortlaut der Versicherungsbedingungen. Das vom LG München l beschriebene „Nachrangigkeitsprinzip“ ist den Versicherungsbedingungen nicht zu entnehmen.