Gemeinsam den Herausforderungen stellen!

Stellungnahme des DOG-Präsidenten Prof. Dr. Pfeiffer zu ambulanten Augenoperationen (Beitrag aus: Augenspiegel 03|2006)
„Kein Geld für ambulante Augenoperationen?“ lautete der Titel eines Beitrages in der März-Ausgabe vom AUGENSPIEGEL, in dessen Rahmen sich fünf Vertreter der Ophthalmologie zu den aktuellen Problemen und den möglichen Perspektiven bei der Vergütung ambulanter Operationen äußerten. Bezugnehmend auf diesen Beitrag formulierte DOG-Präsident Prof. Dr. Norbert Pfeiffer nachfolgende Stellungnahme zum Thema Honorierung und des Wettbewerbs zwischen Klinikern und Niedergelassenen.

Tatsächlich scheint die ambulante ophthalmologische Operation im Moment jedenfalls in Teilen Deutschlands in einer Krise zu stecken: Ein Punktwertabfall auf wenig über 2 Cent in einigen Bundesländern zeigt klar, dass es so nicht weitergehen kann. Augenärzte fordern zu Recht gestützte Preise für alle Operationen aber auch für alle anderen konservativen Leistungen und vor allem, dass die immer noch zunehmenden ambulanten Operationen nicht weiter aus dem gedeckelten Fachgruppentopf vor allem zu Lasten der niedergelassenen und konservativen Augenärzte durchgeführt werden müssen.

Wie konnte es soweit kommen?

Neben allen berechtigten Klagen muss man in der jetzigen Situation aber selbstkritisch hinterfragen, wie es eigentlich so weit kommen konnte. Betrachten wir die Honorarsituation und vor allem die Vergütung der ambulanten Kataraktoperation, so finden wir in Deutschland höchst unterschiedliche Bedingungen. Der Wohnort kann darüber entscheiden, ob die Kataraktoperation adäquat oder eben nur zu etwas mehr als 2 Cent vergütet wird und ob Vor- und Nachbehandler in die Vergütung mit einbezogen werden. So findet sich in Hessen eine seit Jahren geregelte Vergütung für AOK-Patienten, die bei Patienten der selben Kasse in Rheinland-Pfalz fehlt, so als wäre die Katarakt links und rechts des Rheins eine unterschiedliche Erkrankung.
Vollständig unterschiedlich ist die Vergütung aber auch geregelt, je nachdem wer operiert. So gibt es in Bayern und Hessen für AOK-Patienten einen Strukturvertrag mit einer geregelten Vergütung für Zuweiser und Nachbehandler, egal ob die Operation beim niedergelassenen Vertragsarzt oder beim ambulanten Operateur eines Krankenhauses durchgeführt wird. In anderen Ländern, beispielsweise Rheinland-Pfalz, wird das Zuweiserentgelt jedoch bei bestimmten Kassen nur gewährt, wenn die Zuweisung an einen niedergelassenen ambulanten Operateur erfolgt, nicht bei ambulanter Operation durch einen Krankenhausoperateur.
Diese höchst unterschiedliche Situation, die die Augenärzte spaltet und schwächt, wurde nicht zuletzt durch uns Augenärzte eingeleitet. Damit wurde ein Wettbewerb schon lange vor der gesetzlichen Einführung kompetitiver Elemente in das Gesundheitssystem ausgelöst, der nun für uns Augenärzte ruinös zu werden droht.
Als 1997 in Hessen der AOK-Strukturvertrag begründet wurde, ging es gerade noch einmal gut: Nach massiver Intervention der hessischen Kliniken beim Sozialministerium zwang dieses die AOK zur Öffnung des Strukturvertrages, der zunächst nur für Vertragsärzte geschlossen worden war. Ab dann waren alle Operateure in einem Boot. Diese zunächst sicher heikle Situation stellte sich langfristig als Glücksfall heraus, weil seitdem niedergelassene Ärzte und Kliniken an einem Strang ziehen. Auch in Bayern verlief die Entwicklung ähnlich. Jedoch gelang die Intervention der Kliniken noch vor Abschluss des Vertrages. Sicher nicht zuletzt deshalb besteht hier der wohl beste Strukturvertrag für die ambulante Kataraktoperation in ganz Deutschland insbesondere und nicht zuletzt für Zuweiser und Nachbehandler.

Zugeständnisse werden erzwungen!

In vielen anderen Bundesländern herrschen dagegen unterschiedliche Konditionen und die Krankenkassen verfahren nach dem Motto: „Teile und herrsche“. Mit Verweis auf die jeweils günstigeren Konditionen werden entweder Niedergelassene oder Kliniksoperateure zur immer weitergehenden Zugeständnissen gezwungen. Ursprünglich betrug die Fallpauschale für eine stationäre Operation 3.372,85 DM also 1.724,51 Euro. Der von den Augenärzten vorgetragene Slogan „100 Prozent aller Augenoperationen sind ambulant machbar“ ging weit über die damalige Forderung der Krankenkassen nach mehr ambulanter Operation hinaus. Heutzutage werden wohl in den meisten Bundesländern schon rund 95 Prozent aller Kataraktpatienten ambulant operiert. Die verbleibenden stationären Fälle haben es medizinisch oft „in sich“. Viele dieser Patienten sind schwer krank, wenn sie operiert werden. Dennoch schreitet der MDK regelhaft dazu, die Verweildauer des stationären Kataraktpatienten auf einen Tag zu limitieren. Wegen Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer fällt dann aber die Vergütung durch die DRG von 893,22 Euro auf 645,64 Euro ab. Damit ist ein Preisniveau erreicht, das schon jetzt unter dem liegt, was in einer Reihe von Strukturverträgen (noch) bezahlt wird. Schon jetzt ist klar, dass die Kassenvertreter fordern werden, dass die ambulante Kataraktoperation im Preis nachgeben muss, wenn die doch bekanntermaßen schwerer kranken stationären Patienten in diesem Kostenrahmen behandelt werden können. Unverständlicherweise geht aber der Wettbewerb um auch diese letzten 5 Prozent der Patienten weiter. Auch sie sollen noch in den ambulanten Sektor gebracht werden, was wiederum den Punktwertverfall weiter vorantreiben wird. Das kann nicht im Interesse der Augenärzte sein.

Die Beschleunigung des Hamsterrades

Die weitere Beschleunigung des Hamsterrades ist aber auch für viele andere Aspekte sehr abträglich. Selbstverständlich gibt es Patienten, die ambulant in den in Deutschland bestehenden Strukturen nicht optimal versorgt werden können. So kommt es schon jetzt dazu, dass Patienten mit einem Verband auf ihrem einzigen Auge nach Hause geschickt werden, ein Patient mit Diabetes mellitus „entgleist“ und auch dem extrem ängstlichen und furchtsamen Patienten eine „behütete“ Operation nicht mehr angeboten werden kann.
Zusätzliche Schwierigkeiten ergeben sich aber auch für die Weiterbildung und, zumindest an den Universitäten und akademischen Lehrkrankenhäusern, für die Studentenausbildung. Ambulante Operationen stehen unter einem hohen Gelingensdruck in zeitlich enger Situation. Die Vermittlung der Weiterbildungsinhalte und der eigenen operativen Erfahrung ist bei diesen Patienten zweifelsohne problematischer. Die wenigen stationären Patienten dagegen stellen besonders schwierige Fälle dar. Operationen am einzigen Auge, bei Pseudoexfoliation oder Uveitis sind aber wenig geeignet, um die ersten Schritte der Kataraktoperation zu lehren.
Für die Universitäten sind auch Forschung und Lehre für Studenten problematisch: Die Kataraktoperation ist die häufigste Operation überhaupt und wohl auch die erfolgreichste. Sie steht aber keineswegs am Ende ihrer potentiellen Entwicklung. Kataraktoperationen, egal ob ambulant oder stationär, müssen auch zukünftig an den Universitätskliniken angeboten werden, schon um die Forschung hierbei voran zu bringen. Wenn wir uns mit dem jetzigen Stand der Kataraktoperation zufrieden geben, werden wir innerhalb des Fächerkanons der medizinischen Spezialitäten bald als antiquiert gelten und „abgehängt“ werden. Für das Überleben eines Faches ist es essentiell notwendig, sich nicht mit den erreichten Erfolgen zufrieden zu geben, sondern sich insbesondere mit den ungelösten Problemen zu beschäftigen. Sonst werden wir bald zum Handwerk verkommen und vom Arztberuf abgekoppelt werden. In anderen Ländern geschieht dies schon.

Probleme und Chancen

Die jetzige Krise des ambulanten Operierens stellt ein riesiges Problem für uns Augenärzte dar. Sie bietet aber auch eine Chance zur Kurskorrektur und sie böte, ein wenig Solidarität vorausgesetzt, die Möglichkeit, die wichtigste aller Operationen zu einem vernünftigen Preis anzubieten oder sie eben zu unterlassen.
Bisher haben wir uns allerdings allzu leicht auseinander dividieren lassen. Hoffen wir, dass wir wenigstens für die Zukunft gelernt haben. Allerdings hat schon jetzt die Konkurrenz und der Wettlauf um die ambulante retinologische Operation eingesetzt. Wiederum glauben sich manche dazu berufen zu verkünden, dass wirklich alle retinologischen Operationen ambulant möglich seien. Wir alle wissen, dass das so in unserem Gesundheitssystem nicht stimmt. Dennoch werden es die Kassen gerne hören. Sie werden für deutlich günstigere Preise die ambulanten Operationen vereinbaren, dann die Verweildauern bei stationärer Behandlung anzweifeln und wenn diese Operation im Niveau an die ambulante Operation angeglichen ist, auch die Preise für die ambulante Operation wiederum zu verringern versuchen. Die Augenheilkunde steht im Moment in einer möglicherweise verhängnisvollen Entwicklung, weil sie sich nicht solidarisch den Problemen widmet. Alle Augenärzte sollten auf ihre Interessenvertreter dahingehen einwirken, dass wir gemeinsam versuchen, die Herausforderung, nicht zuletzt auch des ambulanten Operierens, zu lösen, um langfristig die gesamte Augenheilkunde wieder voranzubringen.