Facharztausbildung in Kenia

Erfahrungen aus dem Department of Ophthalmology an der University of Nairobi
Zunehmend wird nach abgeschlossenem Studium die Facharztausbildung auch außerhalb Deutschlands absolviert. Dr. Sebastian Briesen hat seine Ausbildung in Nairobi im August 2008 mit Auszeichnung abgeschlossen und ist seit September letzten Jahres als Ophthalmic consultant an einer mittelgroßen Klinik mit Schwerpunkt auf Vorderaugenabschnittschirurgie in Mombasa beschäftigt. Im Folgenden berichtet er über die Facharztausbildung in Kenia.

Im Herbst 2004 kam ich das erste Mal mit der Augenheilkunde in Kenia in Berührung. Damals absolvierte ich mein zweites PJ-Tertial am Kenyatta National Hospital in Nairobi. Von Herbst 2006 bis Herbst 2008 habe ich als regulärer Resident (Assistenzarzt) am Postgraduiertenprogramm in Ophthalmologie an der Universität von Nairobi teilgenommen und mit einem Master Degree in Augenheilkunde (Facharzt) abgeschlossen.

Abb. 1: Abschlussjahrgang der University of Nairobi 2008.

Persönliche Empfehlung

Trotz aller „harten“ Fakten, die im Folgenden beschrieben werden, lassen sich allgemeingültige Empfehlungen zu einer augenärztlichen Ausbildung in Nairobi nur schwerlich abgeben. Die Entscheidung hierzu wird am ehesten durch die eigene Persönlichkeit und bereits gesammelte Erfahrungen bestimmt. Ein gewisses Maß an Abenteuerlust sollte Grund­voraussetzung sein. Sollte vom ­Assistenten bereits ein späterer Einsatz in einem sich entwickelnden Land ins Auge gefasst worden sein, stellt ein befristeter Aufenthalt mit Sicherheit eine interessante Alternative und Vorbereitung dar.
Aber auch für jemanden, der seine berufliche Zukunft zwar in Deutschland sieht, aber zuvor etwas über den Tellerrand schauen möchte, könnte ein Aufenthalt in Nairobi interessant sein. Sicher ist jedoch, dass er eine umfangreiche, faire Ausbildung in der Ophthalmologie erhält, die sicher in einigen Bereichen das normale Maß der ­Assistenzarztausbildung in Deutschland übersteigt.

Department of Ophthalmology

Die Errichtung eines eigenständigen Department of Ophthalmology (DO) geht auf eine Kooperation der University of Nairobi mit der Augenklinik München zurück. Die Zusammenarbeit beider Universitäten begann im Jahre 1977. Mit Unterstützung des Deutschen Akademischen Austausch Dienstes (DAAD) konnten zwei Gastdozentur-Stellen geschaffen und eine Basisausstattung zur Gründung eines eigenen Departments erworben werden. Bei der Auswahl eines geeigneten Kooperationspartners für ein Projekt in Afrika standen die folgenden Leitgedanken dabei von Anfang an fest:

● Es darf kein Kurzzeitprojekt sein, sondern es muss ein Rahmen geschaffen werden, der eine Langzeitbetreuung des Projekts möglich macht.
● Die Ausbildung von Einheimischen des Gastlandes soll Vorrang vor jeder anderen Tätigkeit haben (Multiplikatoreffekt für das Land und die Region Ostafrika).

Das Prinzip der Hilfe zur Selbsthilfe stand im Vordergrund und es wurde ein Projekt gefördert, dass Ausbildung und eigenständiges Wirtschaften generiert, angepasst an die kulturellen, räumlichen und wirtschaftlichen Strukturen des Heimatlandes. Die Mehrheit der ausgebildeten Ärzte und der in Ausbildung befindlichen Ärzte stammt aus Kenia. Es wurden und werden jedoch auch Assistenten aus Sambia, Zentralafrika, Dschibuti, der Elfenbeinküste, Ghana, Kamerun, von den Seychellen und Uganda am DO ausgebildet. Für die gesamte Region Ostafrika stellt es eines der bedeutendsten Trainingszentren in der Augenheilkunde dar. Derzeit sind alle Dozenten bis auf den Deutschen Dr. Kollmann Kenianer. Bis zum Jahre 2005 finanzierte der DAAD eine Gastdozentur am DO. Diese wurde jedoch nicht neu besetzt. Es hat sich inzwischen eine Entwicklung vollzogen, die es Kenia ermöglicht, eine eigenständige Ausbildung von Ophthalmologen zu gewährleisten. Darüber hinaus leistet Kenia Hilfe bei der Ausbildung junger Assistenten aus anderen südafrikanischen Staaten. Im Jahr 2005 gründete sich unter Führung der University of Nairobi das Eastern Africa College of Ophthalmology (EACO). Ihm gehören zur Zeit fünf Universitäten aus Kenia, Tansania und Uganda an. Hauptanliegen des College ist die Verbesserung der Ausbildungssituation für angehende Augenärzte in der Region Ostafrika.

Ausbildungssituation

Die Ausbildung in der Augenheilkunde findet in Kenia seit 1978 statt. Vorher konnten Kenianer nur in England oder Indien zu Augenärzten ausgebildet werden. Zu Beginn des Trainingsprogramms wurden zwei Assistenten pro Jahrgang ausgebildet, 1984 waren es bereits vier, diese Zahl hat sich inzwischen auf etwa zehn erhöht. Die meisten Assistenten werden durch Körperschaften wie der Christoffel Blindenmission (CBM) oder durch den Lions-Club finanziell unterstützt. Weitere Unterstützung erhält das Department vom DAAD, von der Universität München, dem Komitee zur Verhütung von Blindheit, der WHO sowie einigen anderen Institutionen. Bis dato wurden über 100 Augenärzte am DO ausgebildet.

Kenyatta National Hospital

Das Kenyatta National Hospital (KNH) ist das Lehrkrankenhaus der medizinischen Fakultät der Universität von Nairobi. Das Krankenhaus ist mit mehr als 2.000 Betten das größte Ostafrikas, nahezu alle medizinischen Fachrichtungen sind vertreten. Als Kenias wichtigstes medizinisches Forschungs- und Ausbildungszentrum ist es daneben ein bedeutsames Notfallzentrum. Mehr als 90 Prozent aller Notfälle in der Region um Nairobi, wie Verkehrsunfälle oder Verletzungen durch Überfälle, werden hier behandelt.

Facharztausbildung

Die Facharztausbildung findet in Form eines Master-Studiengangs statt. Dieser dauert regulär drei Jahre. Der formale Abschluss lautet Master of Medicine in Ophthalmology. Neben der Vermittlung medizinischer Fakten und dem Erlernen diagnostischer und operativer Techniken stehen auch sozialmedizinische und gesundheitspolitische Lerninhalte im Vordergrund. Durch mehrmonatige Einsätze in externen Augenkliniken werden die Ärzte auf einen selbstständigen Einsatz in der augenärztlichen Versorgung einer vorwiegend ländlichen Bevölkerung vorbereitet.

Der Kurs gliedert sich in zwei Teile. Im ersten Teil steht die Vermittlung ophthalmologischer Grundkenntnisse und das Erlernen der Basis-Diagnostik in der Augenheilkunde im Vordergrund. Erste einfache Operationen werden unter Anleitung durchgeführt. Die reguläre Dauer des ersten Teils beträgt ein Jahr. Im Anschluss findet ein Examen statt, nach dessen Bestehen der Kandidat zum zweiten Teil des Kurses zugelassen wird. Es werden selbständig Dienste in der Poliklinik und auf Station übernommen. Während des zweiten Teils der Ausbildung finden zwei jeweils acht Wochen dauernde Einsätze (electives) an kleineren bis mittelgroßen Kliniken außerhalb von Nairobi statt. Schwerpunkt dieser electives ist das Erlernen von ophthalmochirurgischen Techniken, vor allem in der Kataraktchirurgie. Weiterhin dienen die Aufenthalte der Auseinandersetzung mit der Ophthalmologie in vorwiegend ländlichen Gebieten und bereiten auf einen späteren Einsatz in diesem Bereich vor.

Grundzüge der Organisation und Administration von Augenkliniken sollen erlernt werden. Es finden während der gesamten Ausbildungszeit mehrfach im Monat Kurzzeit-Einsätze an Krankenhäusern statt, die mit dem DO in Kooperation stehen. Ein bis zwei Oberärzte und vier bis sechs Assistenten fahren in periodischen Abständen zu diesen, häufig unter kirchlicher Leitung stehenden, Hospitälern und übernehmen dort die augenärztliche Versorgung der Bevölkerung. Schwerpunkt dieser Arbeit vor Ort bildet die Operation der Katarakte. Diese Einsätze dauern etwa drei bis fünf Tage und werden vorwiegend von Hilfsorganisationen wie der CBM finanziert. Die meiste Zeit während der drei Jahre arbeiten die Ärzte jedoch im Kenyatta National Hospital.

Fachliche Ausbildung am Kenyatta National Hospital

Der Einsatz am Kenyatta Hospital findet im Wesentlichen auf drei Stationen statt. Diese sind die Poliklinik, die Patienten-Station und der OP-Saal. Es gibt ein Rotationssystem, so dass die Stationen während der Ausbildung mehrfach durchlaufen werden.

Die Poliklinik gliedert sich in zwei relativ von einander unabhängige Bereiche. Da sind zum einen die Klinik des KNH und zum anderen die Klinik der Universität von Nairobi. Es gibt fünf Untersuchungseinheiten mit Spaltlampe, Refraktionseinheit und Visustafeln und verschiedene Räume für die spezielle Diagnostik. Die folgenden ophthalmologischen Apparate stehen zur Verfügung: Humphrey- und Goldmann-Perimeter, Refraktometer, Keratometer, B-und A-scan Ultraschallgerät, YAG- und Argon-Laser und digitale Fluoreszein-Funduskamera. Weiterhin gibt es eine Schielambulanz mit kompletter Ausstattung.

Die Poliklinik verfügt über einen ambulanten OP-Saal mit Mikros­kop. Ambulante Eingriffe unter Lokalanästhesie werden hier durchgeführt. In der Klinik arbeiten bis zu zehn Assistenzärzte. Die Consultants wechseln sich täglich ab. Die Untersuchung der Patienten ist sehr ausführlich. Die Assistenzärzte haben die Möglichkeit, einzelne Fälle untereinander zu besprechen beziehungsweise auch Untersuchungen gemeinsam durchzuführen.

In der Klinik arbeiteten Ärzte des ersten bis dritten Ausbildungsjahres. Die jüngeren haben ausreichend Gelegenheit von den Erfahrenen zu lernen und ihnen bei der Arbeit über die Schultern zu schauen. Je nach Arbeitspensum nutzt der jeweilige Consultant die Vorstellung eines Patienten zu einer Fallbesprechung, an der dann meist alle Ärzte teilnehmen. Das Spektrum der behandelten Krankheiten ist weit gefächert. Als Tertiärzentrum bekommt das Krankenhaus Überweisungen aus peripheren Kliniken. Das Krankenhaus beschäftigt unter anderem zwei Glaskörperchirurgen, einen Oculoplastiker sowie zwei Kinderophthalmologen. Es gibt einmal die Woche eine Diabetiker-Klinik, die von Dr. Kollmann geleitet wird.

Überdurchschnittlich häufig sind Erkrankungen, die im Zusammenhang mit dem HI-Virus standen. Insbesondere das Epithelzell-Karzinom der Konjunktiva sowie die CMV- und Toxoplasmose-Retinitis sind hierbei zu erwähnen.

Die Stimmung innerhalb der Ärzteschaft ist gut. Die Zusammenarbeit mit den Consultants ist lehrreich und kollegial. Ein weiterer Teil der Arbeit besteht in der Übernahme von Schichtdiensten. Der Schwerpunkt hierbei liegt in der Betreuung von Patienten, die in die Notfallambulanz eingeliefert wurden. Die häufigsten Verletzungen sind solche, die durch Verkehrsunfälle oder durch Überfälle verursacht wurden. Besonders oft kommen Verletzungen durch Stichwaffen vor. Aber auch stumpfe Traumen und Verletzungen durch Schusswaffen kamen vor. Es ist bekannt, dass es ein Verbrechensproblem in Nairobi gibt. In der Notfallambulanz wird man ganz konkret damit konfrontiert. Chirurgisch im Vordergrund steht die Reparatur kleiner und größerer perforierender Verletzungen, mit oder ohne Linsenentfernung und Lidreparaturen.

Station

Die Station hat etwa 50 Betten. Die Mehrzahl der behandelten Patienten besteht aus Kenianern mit niedrigem Einkommen. Die häufigsten Krankheitsbilder auf der Station lassen sich den Bereichen Trauma und Tumoren zuordnen. Wie bereits oben erwähnt, ist das KNH Anlaufstelle für Traumen aller Art. Kleinere Verletzungen werden in der Regel ambulant behandelt, so dass auf der Station am häufigsten Patienten mit schweren perforierenden Verletzungen bis hin zu Bulbusrupturen aufgenommen wurden. Auch stumpfe Bulbustraumen, Lidverletzungen und Frakturen sind häufig. Die Mehrzahl der Patienten auf Station sind jedoch Kinder mit uni- oder bilateralem Retinoblastom. Ungefähr zehn bis 20 Kinder sind ständig dort aufgenommen und erhalten Chemo- und Radiotherapie. Die Ärzte am KNH behandeln wahrscheinlich die höchste Anzahl an fortgeschrittenen Retinoblastomen weltweit. Allein zwischen 2000 und 2004 wurden über 330 Kinder mit Retinoblastom am KNH behandelt. Diese hohe Zahl mag erstaunen, sie kann jedoch durch die hohe Geburtenrate in Kenia zumindest teilweise erklärt werden. Eine Studie zur Fünfjahresüberlebensrate wird momentan durchgeführt. Eine weitere Studie zur Inzidenz des Retinoblastoms in Kenia ist in Planung.

OP

OP-Tage für elektive Eingriffe sind Montag und Donnerstag. Der OP ist mit zwei Zeiss-Mikroskopen ausgestattet. Es gibt ein Phakogerät sowie eine komplette Vitrektomie-Ausstattung für die posteriore Vitrektomie und Netzhautchirurgie. Operationen höheren Schwierigkeitgrades (wie komplexe, plastische Eingriffe oder Vitrektomien) werden von den Consultants durchgeführt und ein oder mehrere Residents assistieren. Kataraktoperationen, Lidoperationen und verschiedene andere Eingriffe (inklusive Trabekulektomien) werden unter Supervision von den Assistenten durchgeführt.

Abb. 2: Operieren unter vereinfachten Bedingungen im outreach.

Master Thesis

Für den Abschluss des Master-Studiengangs ist die Anfertigung einer Thesis erforderlich. Das Thema der Thesis wird gemeinsam mit den Betreuern (zwei Consultants) erarbeitet. Eigene Interessen werden hierbei vorrangig berücksichtigt.

Diskussion

Die Ausbildung ist reglementiert und in Abschnitte gegliedert. Im ersten Abschnitt werden sehr detailliert Kenntnisse in Anatomie, Physiologie und Optik vermittelt. Die Detailliertheit überschreitet das Niveau der ophthalmologischen Ausbildung wie sie in Deutschland während des Medizinstudiums gelehrt und abgefragt wird. In Seminaren und Tutorials werden Vorträge von den Assistenten ausgearbeitet und das Wissen vertieft. Die Vermittlung der ophthalmologischen Grundlagen nützt dem Verständnis pathologischer Prozesse und späteren chirurgischen Eingriffen. Ausreichende Kenntnisse werden nach dem ersten Jahr durch ein dreitägiges Examen geprüft.

Während der drei Jahre Ausbildung müssen eine Mindestzahl an extra- und intraokularen Eingriffen selbstständig ausgeführt werden. So sollen zum Beispiel 200 Kataraktoperation und 20 Trabekulektomien selbständig durchgeführt werden. Einfache lidchirurgische Eingriffe werden ebenfalls im Krankenhaus von den Assistenten durchgeführt. Diese Anzahl überschreitet deutlich die chirurgischen Anforderungen an einen Assistenten in einer deutschen Augenklinik.

Abb. 3: Das Team von der Universität von Nairobi im outreach.

Das chirurgische Können wird von den Consultants beurteilt und stellt einen wesentlichen Aspekt für die Zulassung zum finalen Examen dar. Es lässt sich konstatieren, dass ein Wille zur Ausbildung besteht, der alle Bereiche der Ophthalmologie mit einschließt.

Internationale Examen

Sowohl das basic examen als auch das klinische Examen des International Council of Ophthalmology (ICO) können in Nairobi absolviert werden. Das Niveau dieser Examen ist hoch und sie werden von verschiedenen Ländern als gleichbedeutend mit der Facharztprüfung gewertet (nicht Deutschland).

Nachteile

Leider ist die Universität von Nairobi trotz einiger jüngster Veränderungen ausgesprochen bürokratisch. Forschungsvorhaben bedürfen umständlicher vorheriger Genehmigung und deren Vorbereitung wird häufig unnötig erschwert. Auch auf mittleren Ebenen gibt häufig ein hohes Maß an Bürokratie. Starke hierarchische Strukturen haben ähnlich schädliche Einflüsse wie an deutschen Universitäts-Kliniken. Die Größe des Krankenhauses und die Menge der vertretenden Fachrichtungen bringt mit sich, dass ophthalmologische Fälle eine niedrige Priorität in der chirurgischen Versorgung haben. Lange Wartezeiten sind die Folge. Zum Leidwesen der Patienten und der tätigen Ärzte.

Anerkennung

Derzeit gibt es kein binationales Abkommen über die gegenseitige Anerkennung der Ausbildung. Der deutsche Facharzt wird in der Regel in Kenia als gleichbedeutend mit dem Master-Abschluss gewertet und ein deutscher Facharzt kann als Consultant in Kenia praktizieren. Die Anerkennung des Masters in Deutschland hängt von der Einschätzung der Landesärztekammern über die Vergleichbarkeit der Ausbildung ab.

Fazit

Die Ausbildung in Nairobi hat entschiedene Vorteile gegenüber einer Ausbildung in Deutschland, aber auch gewisse Nachteile. Nachteilig zu werten sind die Kosten der als Studium konzipierten Ausbildung und die Schwierigkeit, ein geregeltes Einkommen durch eigene Arbeit während der Ausbildungszeit zu erzielen. Weitere Nachteile sind die umständliche Bürokratie innerhalb der Universität und die Unsicherheit bezüglich der Anerkennung des Abschlusses.

Positiv zu werten ist die Systematik der Ausbildung und die Heranführung des Assistenten an das komplette Spektrum der Ophthalmologie inklusive operativer Ausbildung. Weitere Vorteile sind die Möglichkeit zur Absolvierung beider ICO Examina vor Ort.

Universität von Nairobi

Die Ursprünge der Universität von Nairobi (UON) gehen zurück auf das 1951 von der britischen Kolonialmacht gegründete Royal Technical College of East Africa. Nach Kenias Unabhängigkeit im Jahre 1963 wurde das College 1964 in University College of Nairobi umbenannt und war eine der drei Einrichtungen der University of East Africa der Länder Kenia, Tansania und Uganda. 1970 wurde sie als Kenias erste eigene unabhängige Universität von Präsident Jomo Kenyatta eingeweiht.

Lernziele

● Erkennung, Diagnose und Management von Augenerkrankungen (konservative und chirurgische Ophthalmologie)
● Organisation, Management und Administration von stationären ophthalmologischen Einrichtungen und mobilen Augenkliniken (community outreach ophthalmic services)
● Mitwirkung an der Ausbildung von medizinischem Hilfspersonal
● Durchführung eigenständiger Forschung in der Augenheilkunde und benachbarter Gebiete