Optische Qualität nach refraktiver Hornhautchirurgie

Die Korrektur von Fehlsichtigkeiten mittels refraktiver Hornhautchirurgie gehört heute zu den Standardverfahren in der Augenheilkunde. Excimer-chirurgische Techniken wie photorefraktive Keratektomie (PRK) und Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) und deren Weiterentwicklungen haben innerhalb weniger Jahre weite Verbreitung gefunden. Verschiedene Studien der letzten Jahre belegen die guten Ergebnisse bei der Korrektur von Refraktionsfehlern. Nach der Optimierung von operativer Technik und eingesetzter Geräte ist eine weitere Herausforderung die optische Qualität nach refraktiver Hornhautchirurgie. Ein Beitrag von Prof. Dr. T. Kohnen, Dr. J. Bühren, Dr. M. Cichocki, Dr. T. Kasper, Dr. E. Terzi, Dipl.-Ing. (FH) A. Strenger, Prof. Dr. C. Ohrloff.

Es konnte gezeigt werden, dass sich Myopie, Hyperopie und Astigmatismus innerhalb ihres Indikationsbereichs mittels unterschiedlicher Laseralgorithmen sehr zufrieden stellend korrigieren lassen (Kohnen, Bühren 2004; Kohnen et al. 2004, 2003). Nachdem Fortschritte im Bereich der operativen Techniken und der apparativen Voraussetzungen eine weitere Steigerung der Sicherheit und Vorhersagbarkeit zur Folge hatten, steht die Verbesserung der optischen Qualität im Mittelpunkt des wissenschaftlichen Interesses.

Definition der „optischen Qualität“

Da „optische Qualität“ kein Parameter ist, der – wie beispielsweise die objektive Refraktion – direkt gemessen werden kann, ist zur Definition eine Operationalisierung (indirekte Definition anhand direkt messbarer Größen) notwendig (Kohnen et al. 2005). Der subjektive Seheindruck wird durch unterschiedliche Größen auf mehreren Ebenen beeinflusst (siehe Abb. 1). Am Anfang stehen die anatomischen Eigenschaften des Auges, welche die optischen Eindrücke (retinale Bildqualität) bedingen. Die retinale Bildqualität beeinflusst die Funktion, also das Auflösungsvermögen und die Erkennung von Kontrasten. Am Ende steht die subjektive Wahrnehmung eines Seheindrucks. Auf jeder der einzelnen Ebenen lässt sich die Ausprägung bestimmter Merkmale quantifizieren (z. B. Sehschärfe und Kontrastempfindlichkeit für die Ebene „Funktion“) und so indirekt die Größe „optische Qualität“ bestimmen (operationale Definition). Besondere Bedeutung kommt dabei der Ebene „Anatomie“ als Eingangsebene und der Ebene „Wahrnehmung“ als Ausgangsebene zu. Alle Veränderungen durch chirurgische Eingriffe finden auf der anatomischen Ebene statt, wohingegen die Wertung des Patienten, ob die optische Qualität nach einem Eingriff als „gut“ oder „schlecht“ empfunden wird, rein subjektiv ist. In zahlreichen Studien wurden in den vergangenen Jahren die optische Qualität nach Kataraktchirurgie, refraktiver Chirurgie und Keratoplastik im Hinblick auf physiologisch-optische, funktionelle und subjektive Aspekte untersucht (Bailey et al. 2003; Lee et al. 2003).

Subjektive Symptome

Die subjektive Einschätzung des eigenen Seheindrucks durch den Patienten spiegelt die eigentliche „optische Qualität“ wider. Im Allgemeinen werden der Seheindruck mit der präoperativ üblichen Korrekturmethode (Brille/Kontaktlinse) und der postoperative Seheindruck verglichen. Einige unerwünschte Symptome sind dem Patienten bekannt (wie Unschärfe durch residualen Refraktionsfehler). Andere für den Patienten neuartige Symptome, wie Kontrastverlust, Geisterbilder und Halos, sind mit Brillen nicht korrigierbar und können, je nach Ausprägung, zu Beunruhigung bis hin zu erheblicher Beeinträchtigung führen. Eine wesentliche Rolle spielen hier die Erwartungen und Gewohnheiten des Patienten. Einige Patienten berichten z. B. über Halos, geben aber an, dass diese nicht als störend empfunden würden. Ein anderer Patient könnte mit demselben Befund extrem unzufrieden sein. Daher ist präoperativ eine genaue Anamnese notwendig, um mögliche Risikofaktoren (wie hohe Kurzsichtigkeit und große Pupillen oder regelmäßige beruflich bedingte Autofahrten bei Dunkelheit) zu eruieren und diese gemeinsam mit dem Patienten individuell abzuwägen. Zur Kontrolle in der eigenen Praxis ist eine standardisierte Anamnese oder ein kurzer Fragebogen empfehlenswert, um die subjektive optische Qualität zu bewerten. Für klinische Studien stehen je nach Fragestellung ausführlichere und statistisch evaluierte Fragebögen zur Verfügung (Fraenkel et al. 2004).

Prüfung der optischen Qualität

Meistens beinhalten Klagen über „schlechtes Sehen“ nach einem refraktiv-chirurgischen Eingriff eine Verschlechterung der Sehfunktion. Verschwommensehen ist eines der am häufigsten genannten unerwünschten visuellen Symptome nach refraktiver Chirurgie. Verschwommensehen ist ein subjektiver Begriff, der sich sowohl im Abfall des (Hochkontrast-) Visus als auch in der Erhöhung der Kontrastschwelle äußern kann. Es gibt zahlreiche Tests, mit denen die Sehfunktion gemessen werden kann, angefangen von der einfachen Snellen-Tafel über Tests zu Bestimmung der Kontrastempfindlichkeit (Pesudovs et al. 2003) bis hin zu aufwändigeren psychophysischen Tests zur Messung von Blendempfindlichkeit und Streulicht (Terzi et al. 2005; Thibos 2004). Obwohl Einigkeit darüber besteht, dass alleiniges Testen der Hochkontrastsehschärfe die optische Qualität nur unzureichend widerspiegelt, sind doch die Angaben in der Literatur über den zu wählenden Test genauso uneinheitlich wie die Ergebnisse, wobei allerdings in den meisten Studien nach LASIK im Bereich der höheren Myopie ein geringer Abfall der Kontrastempfindlichkeit beobachtet werden konnte (Lee et al. 2003; Yamane et al. 2004). Weiterführende Untersuchungen zur Blendempfindlichkeit stehen derzeit noch aus.

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