IQWiG: Bewertung zum Nutzen von CXL bei Keratokonus

Bei einem Keratokonus wölbt sich die Hornhaut des Auges nach vorne. Eine Hornhautvernetzung soll diesen Prozess stoppen. Dabei wird die Hornhaut durch lokal angewendetes Vitamin B2 in Kombination mit einer UVA-Bestrahlung versteift. Welche Vor- oder Nachteile diese Methode für Patientinnen und Patienten haben kann, hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) untersucht und am 15. November seinen Abschlussbericht veröffentlicht.

Wie das IQWIG mitteilt, zeigen zusätzlich verfügbare Daten, die aus einer Anfrage bei Autoren einer australischen Studie resultieren, nun einen Anhaltspunkt für einen Nutzen der Hornhautvernetzung gegenüber einer rein symptomatischen Therapie. Es gebe allerdings auch einen Anhaltspunkt für einen Schaden. Was den Vergleich der verschiedenen Varianten des Verfahrens untereinander betrifft, gebe es lediglich einen Anhaltspunkt für einen Vorteil der transepithelialen Variante gegenüber der Standard-Hornhautvernetzung. Insgesamt sei die Datenlage aber weiterhin unzureichend, so die Einschätzung des IQWIG.

Versteifen des Gewebes soll Prozess stoppen

Bei einem Keratokonus handelt es sich um eine nicht entzündliche Gewebsveränderung der Kornea, die üblicherweise bereits im Jugend- und frühen Erwachsenenalter auftritt. Dabei wölbt sich die Hornhaut nach vorne, was nicht nur die Sehfähigkeit beeinträchtigen, sondern u. a. auch starke Schmerzen verursachen kann. Im fortgeschrittenen Stadium lässt sich die Verformung der Hornhaut nicht mehr durch eine Brille oder Kontaktlinsen ausgleichen. Dann kann u. U. nur noch eine Hornhauttransplantation helfen.

Die Hornhautvernetzung ist die erste und bislang einzige Therapieoption, um den Prozess der Verformung der Hornhaut zu stoppen. Beim Standard-Verfahren wird die Hornhaut mechanisch freigelegt und mit Vitamin B2 (Riboflavin) und UVA-Licht behandelt, was die Kollagenfibrillen vernetzen soll. Die Hornhaut wird so gewissermaßen versteift.

Rund ein Drittel der Studien nicht verwertbar

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hatte das IQWiG beauftragt, den Nutzen dieser Methode im Vergleich zu einer rein symptomatischen Behandlung sowie im Vergleich zu anderen Arten der Hornhautvernetzung zu bewerten. Für den Abschlussbericht hatten die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler insgesamt 19 randomisierte kontrollierte Studien identifiziert, die prinzipiell geeignet sind, eine der beiden Fragestellungen zu beantworten. Laut IQWIG sei allerdings rund ein Drittel dieser Studien nicht verwertbar gewesen. Das hätte vor allem daran gelegen, dass die Behandlungsergebnisse nicht in einer dem jeweiligen Studiendesign angemessenen Weise ausgewertet wurden.
Bei einigen Studien wurde jeweils nur ein Auge der Patienten zufällig den Behandlungsgruppen zugeteilt, bei anderen beide Augen. Beide Studiendesigns könnten sinnvoll sein. Wenn aber beide Augen eines Patienten in die Studie eingehen, müsste man bei der Auswertung statistische Tests oder Modelle anwenden, um die Abhängigkeit der Daten zu berücksichtigen. Das war aber nicht der Fall, d.h. die Ergebnisse können verfälscht sein, heißt es seitens des IQWIG.

Australische Autorengruppe übermittelt IPD

Prinzipiell könne das IQWiG angemessene Auswertungen auch nachträglich durchführen. Dazu benötige es aber weitere Informationen zu den Studien sowie Ergebnisdaten (individuelle Patientendaten, IPD). Entsprechende Anfragen bei den Studienautoren seien zunächst erfolglos geblieben. Die meisten Autorengruppen antworteten gar nicht, einzelne seien nicht bereit gewesen, ihre Daten zur Verfügung zu stellen.

Nach Publikation des Vorberichts sei es dem IQWiG jedoch gelungen, mit einer australischen Studiengruppe einen Vertrag zu schließen, der die Nutzung der Daten detailliert regele. Auf Basis der individuellen Patientendaten, die das Institut daraufhin übermittelt bekam, sei es möglich gewesen, diese Studie in die Bewertung einzubeziehen.

Vorteil bei Rohvisus, aber auch unerwünschte Wirkungen

Deren Ergebnisdaten zeigten, dass die Standard-Hornhautvernetzung im Vergleich zu einer rein symptomatischen Behandlung einen Vorteil beim Sehvermögen bietet. Das gelte allerdings nur für den „Rohvisus“, also das Sehvermögen ohne Korrektur z. B. durch eine Brille, nicht aber für die „bestkorrigierte Sehschärfe“ also mit Sehkorrektur.
Zudem seien die Ergebnisse bei den unerwünschten Wirkungen zuungunsten der Standard-Hornhautvernetzung ausgefallen. Denn Hornhauttrübungen und -erosionen würden häufiger auftreten als bei der rein symptomatischen Therapie. Dabei handele es sich allerdings zumeist um vorübergehende und umkehrbare unerwünschte Wirkungen.
Das IQWiG sieht deshalb sowohl einen Anhaltspunkt für einen Nutzen (Rohvisus) als auch für einen Schaden (unerwünschte Wirkungen) der Therapie.

Sehschärfe bei transepithelialer Variante besser

Bei der zweiten Fragestellung, also dem Vergleich der Varianten der Hornhautvernetzung untereinander, zeigten die verfügbaren Daten relevante Unterschiede nur zwischen der transepithelialen Variante und dem Standard-Verfahren. Hier gebe es einen Hinweis auf einen höheren Nutzen dieser Variante bei der bestkorrigierten Sehschärfe – nicht aber beim Rohvisus. Aus den Studiendaten lasse sich auch ein Anhaltspunkt für einen geringeren Schaden der transepithelialen Variante ableiten, da Schmerzen nach dem Eingriff weniger lang andauerten als nach dem Standard-Verfahren.
Ob die transepitheliale Variante auch einen Nutzen oder Schaden im Vergleich zur rein symptomatischen Therapie zeigt, könne aus den Daten aber nicht geschlossen werden.

Weitere Studienergebnisse in Kürze erwartet

Zwar seien die Ergebnisse der australischen Studie nun ausreichend belastbar, um sie bei der Auswertung zu berücksichtigen. Dennoch sei auch ihre qualitative Ergebnissicherheit noch immer als mäßig einzustufen. Und jenseits dieser einen Studie ist die Datenlage generell weiterhin unbefriedigend, so das IQWIG.
Das IQWiG empfiehlt deshalb, eine abschließende Bewertung der Hornhautvernetzung erst dann vorzunehmen, wenn die Ergebnisse weiterer derzeit noch laufender oder abgeschlossener, aber noch nicht veröffentlichter Studien vorliegen. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler identifizierten insgesamt 26 solcher Studien.
Unverständlich sei, so das IQWIG, dass einige bereits länger abgeschlossene sowie auch abgebrochene Studien nicht veröffentlicht wurden – und dies zum Teil auch gar nicht beabsichtigt ist. Das Bild, das sich sowohl Wissenschaft als auch Behandelnde und Betroffene von der Methode Hornhautvernetzung machen können, bleibe so in jedem Fall unvollständig und möglicherweise verzerrt – heißt es in der Mitteilung des IQWIG.

Zum Ablauf der Berichterstellung

Die vorläufigen Ergebnisse, den sogenannten Vorbericht, hatte das IQWiG im Juli 2015 veröffentlicht und zur Diskussion gestellt. Nach dem Ende des Stellungnahmeverfahrens wurde der Vorbericht überarbeitet und als Abschlussbericht im September 2016 an den Auftraggeber versandt. Die eingereichten schriftlichen Stellungnahmen werden in einem eigenen Dokument zeitgleich mit dem Abschlussbericht publiziert. Der Bericht wurde gemeinsam mit externen Sachverständigen erstellt.

Quelle:
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
http://www.iqwig.de