ARVO-Meeting 2006 setzte Superlative (Teil 2)

Wissenschaftlicher Austausch mit Besucherrekord
Als wissenschaftlichen Gedankenaustausch, der Superlative setzte, präsentierte sich die diesjährige ARVO (Association for Research in Vision and Optics) in Ft. Lauderdale, Florida, die mit erstmals 10.200 teilnehmenden Augenärzten aus aller Welt im Juni einen bisher nicht erreichten Teilnehmerrekord erzielte. Dr. Sabine H. Baumert fasst im zweiten Teil des Kongressberichtes neue Aspekte zur vitreoretinalen Chirurgie und innovative Therapieansätze in der Behandlung der anterioren Uveitis zusammen.

In einer von Heimann und Kollegen erstellten Multizenterstudie wurden die postoperativen Ergebnisse von 681 Patienten nach eindellender Buckelchirurgie, primärer Vitrektomie, bei Phakie und Pseudophakie untersucht und miteinander verglichen. An der Studie hatten sich 46 Operateure von 25 Zentren in fünf europäischen Ländern beteiligt. Im Endergebnis konnte zwischen beiden Gruppen sowohl bei phaken wie pseudophaken Patienten kein Unterschied hinsichtlich der Re-Amotiorate gefunden werden. Patienten mit eindellender Operation wiesen später jedoch signifikant seltener eine Katarakt auf.

Retinachirurgische Sitzung

In der retinachirurgischen Sitzung präsentierten ferner Kirchhoff et al., Universität Köln, Ergebnisse nach autologer Translokation der Choroidea und des retinalen Pigmentepithels bei geografischer AMD. Die erneute Atrophie des retinalen Pigmentepithels bei geografischer AMD ist meist nur zu vermeiden, wenn in gleicher Sitzung auch autologe Aderhaut transplantiert wird, wie in eindrucksvollen OP-Videos demonstriert wurde. Kirchhoff führte diese Operation bei insgesamt 18 Patienten durch und konnte im Follow-up bei fast allen Patienten einen Visusanstieg von mindestens zwei Zeilen feststellen. Sechs Patienten wiesen postoperativ eine instabile Fixation auf. Eine erneute RPE-Atrophie konnte bei keinem Patienten beobachtet werden, allerdings stellte sich ein gewünschter postoperativer Erfolg meist nur dann ein, wenn für die subretinale Positionierung des Aderhauttransplants zuvor die Bruchsche Membran eröffnet worden war. Eine intraoperative Endotamponade mit hochvikösem Silikonöl (Handelsname Densiron) war in allen Fällen erforderlich.

Intravitreale Injektionen

Groppe und Kollegen vom Southlands Hospital Worthing, Groß-britannien, berichteten über Erfolge nach intravitrealer Gabe von Gewebs-Plasminogen-Aktivator und pneumatischer Verdrängung einer submakularen Blutung. Sie behandelten 14 Patienten mit einer älteren subretinalen Blutung aufgrund einer AMD oder Makroaneurysmen mit einer intravitrealen Injektion von 25 µg r-tPA und 0,3 ml C3F8-Gas mit entsprechender Lagerung für eine Woche. Das Follow-up reichte von 2 bis 23 Monaten mit einem Mittel von 8 Monaten. Initialer, bester und Endvisus wurden bestimmt und postoperative Komplikationen aufgezeichnet. Bei allen Augen, auch bei älteren Blutungen mit spätem Behand-lungsbeginn, konnte die postoperative Sehschärfe um mindestens eine Snellen-Linie, in 36 Prozent sogar um zwei Snellen-Linien gebessert werden. Komplikationen konnten nicht beobachtet werden.

Die Ergebnisse einer subretinalen r-tPA-Injektion in subretinale Blutungen, verglichen mit den Ergebnissen nach intravitrealer r-tPA-Injektion untersuchten Surguch und Kollegen von der Universität Regensburg. Submakulare Blutungen haben per se eine ungünstige Prognose und führen in 60 bis 80 Prozent zu einer dauerhaften Visusminderung. 16 Patienten erhielten intravitreal 40 µg r-tPA, 26 Patienten erhielten über eine 26-Gauge-Teflonnadel 10 bis 20 mg r-tPA subretinal. In beiden Fällen erfolgte eine Endotamponade mit SF6-Gas und entsprechender Lagerung. Im Ergebnis führte die subretinale r-tPA-Injektion zwar zu einer deutlich schnelleren Blutungsresorption, jedoch konnten bei der Endvisuskontrolle zwischen beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden.

Pars-plana-Vitrektomie

Bei Bulbusperforationen mit intraokularem Fremdkörper handelt es sich stets um schwere Verletzungen, die mit zahlreichen Folgekomplikationen einhergehen können und meist mit einem schlechten Endvisus enden. Micelli und Kollegen von der Universität Bari untersuchten retrospektiv 84 Augen mit perforierender Verletzung, deren Versorgung stets innerhalb von 72 Stunden erfolgt war. 85 Prozent aller Verletzungen wiesen einen metallischen intraokularen Fremdkörper auf, 15 Prozent einen organischen Fremdköper, meist aus Holz. In 50 Prozent der Fälle war der Fremdkörper im Glaskörper lokalisiert, in 17 Prozent in der mittleren Peripherie und in 33 Prozent intraretinal. 50 Prozent der Patienten entwickelten eine traumatische Katarakt. Befand sich der Fremdkörper in der Glaskörpermitte, erfolgte stets eine Pars-plana-Vitrektomie unter Belassung der Glaskörperbasis mit Entfernung des FK über eine große Sklerostomie. Eine komplette Pars-plana-Vitrektomie erfolgte nur dann, wenn der Fremdkörper epi- beziehungsweise intraretinal lag. 14 Prozent der Verletzten benötigten eine Silikonölendotamponade. Langfristige Komplikationen wie vitreoproliferative Reaktionen, späte Endophthalmitis oder Ablatio retinae wurden in dieser Studie nicht beobachtet.

Membrane Peeling

Die Effektivität des Peelings der Membrana limitans interna bei Patienten mit diabetischem Makulaödem wurde von Kang und Kollegen von der Incheo Universität, Korea, vorgestellt. Hauptverantwortlich für den Sehschärfenverlust bei Diabetikern ist das Makulaödem. Die Gridlaserkoagulation ist zwar derzeit Standardbehandlung, oft jedoch nicht effektiv genug bei diffusem Makulaödem. Bessere Behandlungsmöglichkeiten bieten sich gegebenenfalls in der Vitrektomie mit Entfernung der Membrana limitans interna. Es wurden zwei gleich große Gruppen hinsichtlich Visusentwicklung und Makuladicke im OCT untersucht. Die eine Gruppe erhielt nur eine Pars-plana-Vitrektomie, die andere ein zusätzliches Peeling. In dieser Studie ließ sich im Endergebnis weder funktionell noch morphologisch zwischen beiden Gruppen ein Unterschied feststellen.

Kang und Kollegen von der Universität Southhampton, Großbritannien, untersuchten die Effekte von intravitrealem Triamcinolon auf die Visuserholung nach Membrane Peeling. Oft ist das Membrane Peeling mit einer schlechten postoperativen Visusprognose assoziiert. Es wurden nach Pars-plana-Vitrektomie und Membrane Peeling an insgesamt 44 Patienten zwei Gruppen verglichen, von denen die eine am OP-Ende 4 mg Triamcinolon intravitreal injiziert bekam, die andere Gruppe jedoch nicht. Nach sechs Wochen hatte sich in der IVTA-Gruppe der Visus signifikant schneller und besser erholt bei ebenfalls signifikant geringerer Foveadicke als in der Nicht-IVTA-Gruppe.

Einsatz von Silikonöl

Über den Einsatz von High-density-Silikonöl (Handelsname Densiron) bei schwerer traktiver Ablatio retinae aufgrund einer proliferativen diabetischen Retinopathie berichteten Sandner und Kollegen von der Universität Dresden. Sie nahmen an 14 Augen mit schwerer proliferativer diabetischer Retinopathie eine Pars-plana-Vitrektomie mit schwerem Silikonöl vor. 10 Augen waren aufgrund einer Amotio retinae bereits voroperiert und hatten eine Endotamponade mit konventionellem Silikonöl (Handelsname Oxane) erhalten. Eine erfolgreiche Wiederanlage der Netzhaut war jedoch ausgeblieben. Nach Densiron zeigten 50 Prozent der damit versorgten Patienten eine stabile Wiederanlage der Netzhaut, 5/14 Patienten eine zentrale Re-Ablatio, 2/14 Augen verloren jegliche Lichtwahrnehmung. Insgesamt wird von den Autoren in der vorliegenden Studie das Outcome nach Densiron als eher mäßig beurteilt, zumal auch gehäuft postoperativ inflammatorische Komplikationen auftraten.

25-Gauge-Vitrektomie

Eine qualitativ vergleichende prospektiv randomisierte Studie zwischen dem 20- und dem 25-Gauge-System für die Pars-plana-Vitrektomie präsentierten Wimpissinger, Binder und Kollegen vom KA Rudolfstiftung Wien. Bei der 25-Gauge-Vitrektomie handelt es sich um ein modernes, wenig invasives Vitrektomieverfahren, das Nähte für den skleralen und konjunktivalen Wundverschluss überflüssig macht. In dieser Studie wurden 60 Patienten untersucht, die in zwei Gruppen aufgeteilt wurden. Indikationen zur Pars-plana-Vitrektomie waren präretinale Membranen, unkomplizierte Glaskörperblutungen, Synchisis scintillans, Makulaödem und Makulaforamen. Erfasst wurden OP-Zeit, Vitrektomie-Zeit, retinale Manipulations- und Verschlusszeit sowie postoperative subjektive Schmerzen. Die in toto OP-Zeiten differierten bei beiden Systemen nicht, Öffnungs- und Verschlusszeiten waren jedoch in der 25-Gauge-Gruppe signifikant kürzer. Als besser bewertet wurden ferner der Patientenkomfort und das intraoperative Druckverhalten. Bei schwierigen Manipulationen ist das 20-Gauge-System derzeit aber noch überlegen. So berichteten die Autoren über die Notwendigkeit eines Systemwechsels zum 20-Gauge-System bei vier Patienten aufgrund dichter Glaskörpertrübungen und schlechter Illumination.

Der Effekt der Amotio-Dauer auf die Visuserholung nach amotiobedingter Makulaablösung wurde in einer prospektiven Studie von Diederen und Kollegen von der Universität Maastricht ausgewertet. 335 Patienten mit Makulaablösung bei Amotio retinae wurden in einem follow-up drei Monate lang nach eindellender OP untersucht. Kontrolliert wurden im wesentlichen postoperativer Visus, Wiederanlage der Netzhaut und Auftreten einer PVR. Die besten postoperativen Visusresultate fanden sich bei Patienten, die sich innerhalb von zehn Tagen einer Operation unterzogen, während längeres Abwarten zu deutlich schlechteren Ergebnissen führte.

Vitreoretinale Chirurgie

Sommerville und Kollegen untersuchten in einer prospektiven Studie bei 83 Patienten die Inzidenz der Lid-Ptosis nach vitreoretinaler Chirurgie. Ausgeschlossen von der Aufnahme in die Studie waren Patienten mit früheren Netzhaut- oder Lideingriffen, Zustand nach Lidtrauma und Malignomen der Orbita oder periorbitaler Strukturen. Alle Patienten wurden unter Verwendung standardisierter Techniken von einem einzigen Chirurgen operiert. Als Ptosis wurde eine Differenz der Lidspalte von wenigstens 2 mm zwischen prä- und postoperativen Messungen definiert. In der Auswertung konnte nach vitreoretinaler Chirurgie eine signifikante Inzidenz an Ptosen festgestellt werden. Als mögliche Ursachen angesehen wurden eine iatrogene Levatoraponeurosen-Dehiszenz, extensive Dissektion und postoperatives Ödem.

Coriat und Kollegen vom Universitätskrankenhaus Lariboisiere, Paris, berichteten über ein OCT-Staging von Makulaforamina und deren chirurgische Prognose. Sie untersuchten konsekutiv 95 Patienten, die sich bei durchgreifendem Makulaforamen einer primären Operation unterzogen. Drei Monate postoperativ wurde mit dem OCT der Verschluss des Foramens bestätigt, dessen Ausdehnung präoperativ bestimmt worden war. Ferner wurde die Art des Kontakts zwischen Glaskörper und Makula aufgezeichnet sowie die Präsenz oder Abwesenheit eines Pseudo-Operkulums erfasst. Es konnte festgestellt werden, dass Makulaforamina eher eine Chance haben, nach dem Eingriff geschlossen zu bleiben, wenn ihr präoperativer Öffnungsdurchmesser kleiner als 400 µm ist. Zwischen den übrigen Parametern ließen sich in der statistischen Auswertung keine signifikanten Korrelationen ableiten.

Schmidt und Kollegen vom John-Hopkins-Hospital, Baltimore, präsentierten eine Untersuchung über den initialen Visus und das relative afferente Defizit als Prädiktoren des Outcomes nach perforierender Verletzung. Sie werteten retrospektiv die Daten von 224 Patienten nach perforierender Verletzung aus. Es wurde dabei angenommen, dass initialer Visus, Vorhandensein eines rAPD, Wundmechanismus, Wundgröße, Lokalisation, Verletzungsursache, Vorliegen einer Orbitafraktur, Lidlazeration, Bestehen einer Amotio retinae oder einer ziliochorioidealen Blutung, Hyphäma, Glaskörperblutung, Uveaprolaps, Linsenverletzung, Geschlecht und Alter eine Rolle für das Outcome spielen. Im Ergebnis ließ sich feststellen, dass in erster Linie ein schlechter initialer Visus und ein präoperativ vorhandenes rAPD die wesentlichen Prädiktoren einer primären Enukleation sind und unnötige chirurgische Eingriffe von vornherein vermieden werden sollten.

Über die Kombination von Azathioprin mit Corticosteroiden berichteten Vianna und Kollegen von der Fluminense Federal University, Brasilien. Gegenwärtig ist die Therapie mit Immunsuppressiva die beste Option in der Behandlung der aktiven serpinginösen Chorioretinitis. In der vorliegenden Studie wurden die betroffenen vier Patienten mit Azathioprin 1,5 bis 2,0 mg/kg KG und zusätzlich Prednisolon (1mg/kg/Tag) behandelt. Innerhalb von drei Wochen entwickelte sich bei allen Patienten ein Rückgang der Entzündung verbunden mit einer Visusbesserung. Bei einem Patienten konnte unter ausschleichender Prednisolontherapie ein schweres beidäugiges Rezidiv beobachtet werden, so dass die Prednisolondosis wieder erhöht und zusätzlich Methotrexat angesetzt werden musste. Innerhalb eines Monats kam es hier zu einer Visuserholung. Systemische Nebenwirkungen in Form von gastrointestinalen Beschwerden wurden bei einem Patienten nach 40-monatiger Behandlungsdauer beobachtet, so dass auf Mycophenolatmofetil umgestellt werden musste.

Behandlung der anterioren Uveitis

Über innovative Therapieansätze in der Behandlung der anterioren Uveitis berichteten Patel und Kollegen von der Universität Chicago. Sie behandelten sechs Patienten, die unter anteriorer Uveitis litten, mit subkonjunktivalem 5-Fluoruracil. Dabei wurden mehrfach 5 mg 5-Fluoruracil in die untere bulbäre Konjunktiva injiziert. Alle behandelten Patienten zeigten danach eine Verbesserung oder zumindest Stabilisierung des Vorderkammerreizzustandes. Der Visus verbesserte sich bei 2/3 der Patienten. Bei 5-Fluoruracil handelt es sich um einen Inhibitor der Thymidylat-Synthetase, der zur Inhibition der DNA-Synthese mit Abnahme der inflammatorischen Zellproduktion führt. Der Erfolg stellt sich nicht sofort ein und kann mehrere Behandlungszyklen erfordern. Der Einsatz erscheint aber sinnvoll als Adjuvans zu Steroiden oder als alleinige Therapie bei Steroidrespondern.

Der Effekt von intravitrealem Triamcinolon auf den intraokularen Druck in der Behandlung der Uveitis wurde von Lee und Kollegen vom koreanischen Kosin Medical College untersucht. Sie kontrollierten retrospektiv 12 Patienten mit Uveitis, die zunächst mit topischen und systemischen Steroiden, später mit intravitrealem Triamcinolon (IVTA) behandelt wurden. Die intraokularen Druckwerte wurden verglichen mit Patienten, die aufgrund einer diabetischen Retinopathie, Gefäßverschlüssen oder einer AMD ebenfalls mit IVTA behandelt worden waren. In der Uveitis-Gruppe zeigten sich signifikant höhere Druckwerte als in anderen Gruppen. Besonders hoch war der IOD bei Patienten mit kurzen Erkrankungsattacken. Bei den beobachteten Uveitis-Patienten betrug die Dauer der Druckerhöhung eine bis zehn Wochen und löste in einigen Fällen ein manifestes Glaukom aus.

Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom

Über einen alternativen Einsatz von Triamcinolon berichteten Kaburaki und Kollegen von der Universität Tokio mit einem Beitrag über periokuläre Triamcinoloninjektionen beim Vogt-Koyanagi-Harada-Syndrom, das üblicherweise bei Beteiligung des hinteren Augenpols mit systemischen Steroiden und gegebenenfalls zusätzlicher systemischer Immunsuppression behandelt wird. Sie untersuchten mehrere Patienten, die bei posteriorer Uveitis unter Abbau der systemischen Kortikoidtherapie ein Rezidiv erlitten. Daraufhin wurden diese ohne zusätzliche Immunsuppression erfolgreich ausschließlich mit peribulbären Triamcinoloninjektionen behandelt. In allen Fällen wurde zwar ein bis zwei Wochen nach Injektion eine seröse Amotio beobachtet, ein Rezidiv trat jedoch bei keinem Patienten auf.

Über Fälle intraokularer Entzündung nach Herztransplantation berichteten Deuter und Kollegen von der Universität Tübingen. Sie diagnostizierten nach erfolgter Herztransplantation bei drei unter immunsuppressiver Therapie stehenden Patienten eine floride intraokulare Uveitis mit Irisknötchen oder eine intermediäre Uveitis. Bei zwei Patienten konnte massiv das Epstein-Barr-Virus nachgewiesen werden, beim dritten Patienten ließ sich weder eine virale, bakterielle noch lymphomassoziierte Ursache eruieren. Die Therapie der EBV-positiven Patienten bestand in der Applikation Ex-vivo-generierter anti-EBV-cytotoxischer T-Zellen, womit zwar die entzündlichen Zellen eliminiert wurden, die effektive Viruslast jedoch nur bei einem Patienten sank. Beim dritten Patienten erholte sich der Visus ohne therapeutische Maßnahmen. Das Bild der PTLD (= posttransplantation lymphoproliferative disorder) ist sehr selten, steigt in der Häufigkeit jedoch an. Bisher wurden in der Literatur nur sehr wenige Fälle beschrieben.