Aktuelle Therapiestrategien bei feuchter AMD
Seit kurzem steht zur Therapie der exsudativen Altersbedingen Makuladegeneration (AMD) die Therapie mit VEGF-Antagonisten zur Verfügung, die das Auswachsen choroidaler Neovaskularisationen selektiv hemmen. In diesem Zusammenhang lohnt es sich, die Pathogenese der Altersbedingten Makuladegeneration noch einmal zu beleuchten, um die Wirkmöglichkeiten der neuen Therapien verständlicher zu machen. Ein Überblick von Prof. Dr. Antonia M. Joussen.
Die Diagnose einer Altersbedingten Makuladegeneration beruht auf einer Kombination von funduskopischen Veränderungen und Visusverlust. Hierbei sind die frühen Formen charakterisiert durch Drusen sowie kleinen Hyper- und Hypopigmentierungen. Je größer die von diesen Läsionen bedeckte Fläche, desto höher das Risiko der Entstehung einer späten Form der Degeneration, die sich entweder als feuchte Form oder trockene Degeneration mit großflächiger Atrophie manifestieren kann.
Die Retinalen Pigmenepithelzellen (RPE-Zellen) spielen hierbei eine zentrale Rolle in der Pathogenese der AMD. Die RPE-Zellen sind für ein „Bleichen“ der Sehpigmente, für die Entstehung und den Erhalt der extrazellulären Matrix, der Photorezeptormatrix und der Bruch´schen Membran verantwortlich, sowie für den Ionen- und Flüssigkeitstransport zwischen Photorezeptoren und Choroidea und zuletzt für die Phagozytose der Photorezeptoraussensegmente zuständig. Ist die Funktion dieser Zellen eingeschränkt, kommt es zu einer Kummulation von Lipiden und Fetten im Bereich der Bruch´schen Membran mit der Ausbildung von Drusen. Ein Fehlen der Wachstumsfaktorfreisetzung der RPE-Zellen in Richtung Choroidea wird als Ursache für eine progrediente Aderhautatrophie gesehen.
Die Bruch´sche Membran besteht aus elastischen und kollagenen Fasern, die von der Basalmembran der RPE-Zellen und von der Choriokapillaris gesäumt werden. Veränderungen der Bruch´schen Membran erfolgen relativ früh im Krankheitsprozess. Während des Alterungsprozesses erfolgt eine lineare Verdickung durch Einlagerungen von Kollagen und Lipiden, die zu einer drastischen Reduktion des Flüssigkeits- und Nährstoffausstausches führt. Derzeit stehen gegen diese Veränderungen der Basalmembran noch keine therapeutischen Ansätze zur Verfügung. Strukturelle Änderungen in Basalmembranen könnten aber in Zukunft ein wesentlicher Angriffspunkt für eine Therapie der trockenen Makuladegeneration werden.
Insbesondere am Übergang zur feuchten Formen der AMD scheinen inflammatorische Prozesse eine wichtige Rolle zu spielen. RPE-Zellen, Makrophagen und Dendritische Zellen setzen in der Folge inflammatorische Zytokine und Wachstumsfaktoren frei, die wiederum einen chronischen Entzündungsprozess anstoßen. Das spontane Verschwinden von Drusen vor Manifestation einer feuchten AMD könnte einer erhöhten Aktivität von Makrophagen aus der Choriokapillaris zugeschrieben werden.
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