BVA-Kontaktlinsenkongress in Wiesbaden

Es war ein Traum-Mai-Wochenende, so frühlingshaft grün und sonnenstrahlend hatte sich Wiesbaden den Augenärzten selten präsentiert. In früheren Zeiten ließ sich der fortbildungswillige Augenarzt eher die trüben Novembertage mit Fachinformationen versüßen. Dieses Mal sollte der Mai die Erinnerungen an die früheren Wiesbadener Tagungen besonders zart gefärbt auffrischen. „Kontaktlinsen vom Augenarzt“ hieß das Motto, unter dem zum BVA-Kontaktlinsenkongress in die klassischen Räumlichkeiten des Wiesbadener Kongresszentrums eingeladen worden war. Den rund 300 augenärztlichen Kontaktlinsenanpassern bot sich ein breites Spektrum an informativen Themen, angefangen mit Basiswissenschaft, über gezielte Fachkunde, Spezialseminare, Anpassübungen mit Dry-Labs und Wet-Labs bis hin zum wichtigen Thema der Wirtschaftlichkeit der kontaktologisch ausgerichteten Praxis. Ein Bericht von Dr. Gudrun Bischoff.

Die erste wissenschaftliche Sitzung am Samstag galt den pathomorphologischen Veränderungen des Auges und seiner Umgebung. Dabei betrachtete Prof. Dr. J. Giebel, Greifswald, die Molekulargenetik der Augenoberfläche und entdeckte Apoptose assoziierte Gene, die ein altersabhängiges Muster aufweisen. Prof. Dr. Frank Tost, ebenfalls aus Greifswald, wies darauf hin, dass durch Kontaktlinsen die Epithelbarriere der Hornhaut gestört wird. Das Zellmuster beim Kontaktlinsen-träger, dargestellt an histologischen Bildern, ähnelt dem des älteren Menschen. Die Apoptose wird beschleunigt, das Auge altert schneller. Veränderungen im Enzymmuster, wie z.B. bei Caspasen und Metalloproteinasen, werden zwar durch das Tragen von Kontaktlinsen beeinflusst, die Befunde korrelieren jedoch nicht mit der Kontaktlinsentragedauer. Es folgte die Quintessenz: Kontaktlinsen sind eine nicht adäquate Belastung der Augenoberfläche, die Veränderungen hervorrufen. Therapeutische Ansätze gibt es bisher nicht. Deshalb wurde von den Referenten dringend eine sorgfältige Überwachung beim Augenarzt gefordert.

Dr. Uwe P. Press, Trier, rückte die makro-anatomischen Gegebenheiten des äußeren Auges in den Vordergrund: Die Lidstrukturen müssen so konfiguriert sein, dass Kontaktlinsen gehalten werden. Beschrieben wurde die Entwicklung einer Ptosis beim jungen Patienten, der Lidhebermuskel rutschte zurück in die Augenhöhle. Das so genannte „Zunakochi-Syndrom“ nach Press ist eine Be-schreibung oder besser Umschreibung des Zustandes nach fehlgeschlagener kosmetischer Chirurgie. Die Unterlider sind ektropioniert und ziehen die Lider nach unten. Kontaktlinsentragen wird unmöglich. In den Mikrokosmos der geweblichen Strukturen stieg Dr. Alexander Eckard, Rostock, mit seiner konfokalen mikroskopischen Darstellung der Zellstrukturen unter Kontaktlinsen ein. Die superfizialen Epithelzellen werden kleiner, die Zelldichte nimmt zu. Dabei gibt es keinen Unterschied zwischen harten und weichen Kontaktlinsen. In den tieferen Abschnitten nimmt die Zelldichte in der Peripherie eher ab. Die Interpretation sei schwierig, es wird eine verminderte Proliferation diskutiert. Als Zeichen der gesteigerten Immunabwehr bilden sich dendritische Langerhans-Zellen. Nach einer Tragedauer von mehr als zehn Jahren nehmen diese Zellstrukturen in der Zahl wieder ab – als frustrane Reaktion? In naher Zukunft wird es eine 3-D-Darstellung der Hornhaut geben, die dann eine gezieltere Diagnostik ermöglichen soll.

Das korneale angiogene Privileg und dessen Auswirkungen wurden beschrieben von Priv.-Doz. Dr. Claus Cursiefen, Erlangen. Der Mechanismus ist bisher nicht vollständig geklärt, die Hornhaut hat die Fähigkeit, niedrige Reize abzupuffern. Die Reize sind Hypoxie und Entzündung auf der einen Seite als Stressfaktoren. Dagegen steht die über einen Immunreflexbogen gesteuerte Gewichtung der Wachstumsfaktoren, die eine angiogene Wirkung haben. Die avaskuläre Hornhaut hat eine Immunprotektion. Die Angiogenese und die Lymphangiogenese werden von der limbalen Gefäßarkade gesteuert. In der Nachbehandlung der Keratoplastik ist zur Vermeidung des Gefäßwachstums eine topische Medikation mit Avastin nützlich. Tierversuche haben ermutigende Ergebnisse gezeigt. Bei Keratokonusträgern sollte bereits präoperativ eine topische Therapie mit Avastin erfolgen, um die Keratoplastik zu erleichtern. Diese Maßnahme ist jedoch noch als off-label einzustufen.

Als neue und innovative Therapie des Keratokonus stellte Dr. Müller-Holz, Dresden, das korneale Cross-Linking vor. Wenn die Pachymetrie noch Werte über 400 µ misst, dann wird in Tropf-anästhesie Riboflavin 0,1% auf die Hornhaut getropft und anschließend mit UVA bestrahlt. Dadurch vernetzen die Kollagenfibrillen, vermittelt durch Sauerstoffradikale. Der Effekt lässt sich nachweisen mit biomechanischen Kurven. Die Spannungs-Dehnungskurven zeigen einen deutlichen Effekt in den oberen 200 µ der Hornhaut. Klinische Daten liegen vor über 6 Jahre bis Dezember 2005, das sind im Mittel elf Monate Follow-up. Es kam zu einer Reduktion des maximalen Keratometerwertes im Minusbereich, die bestkorrigierte Sehschärfe zeigte keine Veränderungen, eher eine Verbesserung. Der Astigmatismus war nach der Behandlung eher besser oder gleich. Der Konus zeigte keine Progression und es konnte kein Endothelzellverlust festgestellt werden. Als Ausblick wurde das Cross-Linking als mögliche Methode nach iatrogener Ektasie der Hornhaut nach Refraktiver Chirurgie vorgestellt.

Hornhautdegenerationen und Kontaktlinsen

Spannende Ergebnisse wurden in der zweiten Sitzung des Samstages rund um Hornhaut, Hornhautdegenerationen und Kontaktlinsen vorgetragen. Prof. Dr. Walter Lisch, Hanau, berichtete, dass die Trübungen der Hornhaut bei Morbus Fabry unter harten Kontaktlinsen verschwinden. Bei der Meesmann-Dystrophie passiert dieses auch unter weichen Kontaktlinsen, Erst nach Absetzen der Linsen trübte sich die Hornhaut wieder ein. Die Gründe sind nach wie vor nicht abschließend geklärt. Er regte an, dass im Rahmen von Forschungsvorhaben bei Hornhauterkrankungen unter Kontaktlinsen die Epitheldicke und die Zellzahl gemessen werden.

Ein undankbares Thema ist die Anpassung von Kontaktlinsen nach Refraktiver Chirurgie. Frau Dr. Christina Kienecker, Homburg/Saar, berichtete aus ihrem großen Erfahrungsschatz. Bei der Anpassung beginnt man zur Orientierung mit großen Kontaktlinsen, damit wird die Basiskurve bestimmt, die immer steiler sein muss als die zentrale Hornhaut. Dann erst wird mit kleinen Linsen fortgefahren. Bei steilen Radien ist sogar oft eine Keratokonuslinse notwendig, bei irregulären Hornhäuten quadrantenspezifische Linsen. Der Brechwert der Rezeptlinse ist stärker im Minus als erwartet wegen der positiven Tränenlinse. Als ultima ratio kann ein Huckepacksystem eingesetzt werden oder Sklerallinsen.

Wenn nun die Kontaktlinsen nicht mehr gewünscht werden, dann bietet sich die Orthokeratologie (OK) an. Eine Methode, bei der nachts Kontaktlinsen getragen werden, die dann über eine Verformung der zentralen Hornhaut die Myopie reduzieren. Beste Ergebnisse zeigen Fehlsichtige im Bereich von etwa -2,00 bis 2,50 d-p-t-.Dr. Michael Schlenz, Bremen, sichtete die Literatur und berichtet von eigenen Erfahrungen. Als Problem wurde die tägliche Regression aufgeführt, die allerdings nach längerem Tragen der OK-Linsen nur noch minimal ausfällt. Als deutlicher Vorteil wurde herausgestellt, dass die OK voll reversibel ist und im Vergleich mit der Lasik nach Internetrecherche nur eine Komplikationsrate von beschriebenen 18 Fällen gegen 33.000 hat. Neu sind OK-Linsen mit torischer Reverse-Zone. Autofahren ist auch für OK-Träger gestattet, wenn der behandelnde Augenarzt attestiert, dass die Sehanforderungen erreicht sind.

Im weiteren Verlauf ging es um Eignungsbeschränkungen, dieses Mal in der Flugmedizin. Dr. Schmidtborn, Waiblingen, berichtete, dass Ende der 70er Jahre das Tragen von Kontaktlinsen erlaubt wurde. Es gibt aber beim Fliegen mit den optischen Korrekturen grundsätzlich Probleme. Diese sind Blendung und Kontrastverlust durch Gegenlicht bei Verkratzungen der Scheiben oder Gläser, Verrutschen bei hohen Beschleunigungen und bei Kontaktlinsen alle Erscheinungen der Mangelernährung aufgrund des niedrigen Sauerstoffpartialdruckes und der niedrigen Luftfeuchtigkeit in der Flugzeugzelle. Die Piloten tragen besser eine Brille, das Personal Kontaktlinsen. Bei der Lufthansa sind weiche und harte Linsen erlaubt. Ein Orthokeratologieträger bekam die Auflage, eine Brille zu tragen. Refraktive Chirurgie ist für Piloten nicht erlaubt.

Die Orthoptistin Frau Motz aus Prien rief den Zuhörern wortgewandt und überzeugend die Okklusionslinse in das Gedächtnis. Dazu berechnete sie die Kosten, die oft als Argument gegen die Linsen angeführt werden. Am günstigsten ist die Folie, dann kommt die Kontaktlinse und am teuersten ist das Pflaster. Linsen werden in der Regel gut vertragen und akzeptiert. Es sollte also schon zu Beginn der Amblyopiebehandlung die Linse eingesetzt werden, um schnell zu einem guten Ergebnis zu kommen. Es muss nicht immer eine geschwärzte Linse sein, im Einzelfall reicht eine Vernebelungslinse von +15 dpt. Sehqualität ist mehr als die zentrale Tagessehschärfe.

Prof. Dr. Hermann Krastel, Heidelberg, berichtete über die Eigenschaften und die Wirkung von Filtergläsern, wie sie heute sowohl für Brillengläser wie auch für Sportkontaktlinsen eingesetzt werden. Die Grundidee ist die, mit Verstärkungen für verschiedene Wellenlängen, das Kontrastsehen zu verbessern. Die bestgeeigneten Linsen müssen ausprobiert werden. Es gibt aufgrund der unterschiedlichen Schädigungsstrukturen des kranken Auges, wie bei Diabetes, keine Vorhersagbarkeit.

Materialentwicklung, Hygiene

Die dritte wissenschaftliche Sitzung am Samstag hatte als Thema: Materialentwicklung, Hygiene, Kontaktlinsen bei Störungen des Tränenfilms. Herr Schulte von der Firma Menicon berichtete in einem gut strukturierten, ausführlichen Grundsatzreferat über neue Trends bei der Entwicklung von formstabilen Kontaktlinsenmaterialien. Je besser die Werte für den Gasaustausch sind, umso weniger sind Bakterien imstande sich an das Material anzuheften. Das bedeutet indirekt auch ein Mehr an Sicherheit für den Träger. Das hoch gasdurchlässige Material der Firma wird inzwischen erfolgreich für eine Serie von Speziallinsen genutzt. Neue Entwicklungen für flexible Kontaktlinsenmaterialien stellte Herr Fromme von der Firma Wöhlk vor. HEMA sei immer noch ein wichtiges Grundmaterial für Hydrogelvarianten. Neue Entwicklungen sind bionische Materialien und Silikon-Hydrogle.

Die Diskussion um die Sauerstoffdurchlässigkeit von Kontaktlinsen wird in der Regel nur unter physikalischen Gesichtspunkten betrachtet und zu eindimensional geführt. Dr. Dieter Schnell breitete den Kollegen das gesamte Spektrum der Hornhautphysiologie aus, die Interaktionen in den Stoffwechseltiefen der Gewebe, die Art der Energieversorgung mit anschaulichen Rechenbeispielen. Zweidrittel der Energie gewinnt das Auge aus dem aeroben Stoffwechsel. Anaerobe Energie ist sofort verfügbar, aerobe erst nach zwei Minuten, dann aber elf Mal so viel. Das nächtliche Ödem der Hornhaut normalisiert sich erst nach 21,5 Stunden. Ein bildhaft-verständlicher, fast dramatischer Vortrag, der dieses immer wichtige Thema plastisch aufgearbeitet in das Gedächtnis zurückgerufen hat.

KL bei Störungen des Tränenfilms

Trockene Augen und Kontaktlinsen ist eine „never-ending story“ und mit der Zunahme von Trockenheitsbeschwerden fällt die Abgrenzung gegen das Sjögren-Syndrom nicht immer leicht. Priv.-Doz. Dr. Torsten Witte aus Hannover berichtete von den US-Europäischen Konsensus-Kriterien. Das Sjögren-Syndrom ist eine schleichende Entzündung der Drüsen und führt zu einer Verminderung der Tränen- und Speichelproduktion. Neben der Bildung von Antikörpern nachweisbar im Blut, tritt auch das subjektive Symptom der Mundtrockenheit auf.

Dr. Thomas Kaercher aus Ludwigshafen ergänzte das Thema mit seinem Vortrag: Tränenfilm und Kontaktlinse, Benetzungsstörungen beim Trockenen Auge. Vor der Kontaktlinsenanpassung sollte eine Diagnostik und Zuordnung erfolgen, dann können moderne Kontaktlinsen mit Evaporationsschutz eingesetzt werden. Beim marginal Trockenen Auge mit einem BUT von 5 bis 10 Sekunden wird dem Träger eine Tränensubstitution empfohlen.

Auch die Hygienepräparate haben einen Einfluss auf die Tränenqualität. Dr. Frank Seibel, Ettlingen, von der Firma AMO, wusste hierzu in der vierten wissenschaftlichen Sitzung Einiges zu berichten. Er betonte die Wertigkeit der Kontaktlinse über die Qualität der Anpassung, Qualität der Produkte und Qualität der Vermittlung von Kenntnissen. Kontaktlinsen müssen erlebbar sein und verstanden werden. Nach der korrekten Desinfektion mit einem wirkungsvollen Hygienepräparat verbleiben auf der Linse von etwa 2.500 Keimen nur etwa 5. Mit diesem Rest muss dann das Auge aufgrund der eigenen immunologischen Kompetenz fertig werden. Die Hornhaut hat die Fähigkeit, innerhalb von Minuten neutrophile Zellen anzulocken, wie Prof. Dr. Arnd Heiligenhaus, Münster, ausführte.

Ein kompetenter Bereich der Hornhaut, der oft unterschätzt wird, ist der Limbus. Dr. Christoph Hallermann, Freiburg, trug vor, dass die Limbuszelle eine Stammzelle ist mit pluripotenten Eigenschaften. Hier werden dendritische Zellen gebildet mit Immunkompetenz, bei Bedarf aber auch Becherzellen. Bei einem chronisch-mechanischen Reiz, wie durch Kontaktlinsen, kommt es zu einer Einwanderung von Lymphozyten in Form einer weißlichen Erweichung.

KL bei Presbyopie und Keratokonus

Die Kontaktlinsenversorgung des presbyopen Trägers war das Thema von Dr. Lars Zumhagen aus Münster. Wichtig ist vor allen Dingen der Wunsch des Patienten, also muss die Erwartungshaltung abgefragt werden. Als grundsätzliche Linsentypen wurde das alternierende und das simultane System vorgestellt. Bei den alternierenden Systemen ist das Kontrastsehen gut, da jeweils nur durch einen monofokalen Bereich gesehen wird. Problematisch kann ein Hochsitz sein, dann blickt der Träger durch die untere Linsenhälfte und dadurch durch das Nahteil. Simultane Systeme haben ein leicht reduziertes Sehen in der Ferne und sind pupillenabhängig.

Ist Presbyopie ein Handicap beim Golfspielen? „Mit Sicherheit“, wusste Dr. Schumacher, ein passionierter Golf-Profi, zu berichten. Beim Sport, insbesondere beim Golf, ist der Träger auf eine gute Korrektur angewiesen. Der Blickwechsel von der Nähe beim Abschlag auf die Weite erfordert eine stabil zentrisch sitzende Linse mit guter Abbildungsqualität in allen Distanzen.

Den Abschluss des Tages bildete die Übersicht von Dr. Cornelius Berzas aus Offenbach zur kontaktologischen Korrektur des Keratokonus. Ein erfolgreiches und gut anzupassendes System ist die Rose-K-Linse. Sie zeigt eine fixe Koppelung von Radius und Durchmesser, nach statistischen Daten abgestimmt auf die meisten leichteren Keratokonusfälle. Für sehr irreguläre Hornhäute und abnorme Formen des Konus eignen sich die individuellen Keratokonuslinsen, die man exakt nach der Topografie bestellen kann.

Wirtschaftlichkeit der Kontaktlinse

Der Sonntag war mit zwei weiteren Sitzungen und den Themenschwerpunkten Rehabilitation, Wirtschaftlichkeit der Kontaktlinse, Abrechnung, Qualitätsmanagement und Steuer dem Umfeld der Kontaktologie gewidmet. Aber ohne einen Blick in diese Regionen hat die heutige Praxis keine Chance mehr.

Zur Kontaktlinsenversorgung nach offenen Augenverletzungen wusste Dr. Grünauer-Kloevekorn Empfehlungen und Erfahrungen zu berichten. Rechtliche Rahmenbedingungen der Kontaktlinsenabgabe wurden vorgetragen von Dr. jur. Mario Leitzen aus Düsseldorf. Die Kontaktlinsenversorgung ist kostenintensiv, Dr. Oliver Hoppe, Köln, gab Rechenbeispiele und Empfehlungen für die richtige Kalkulation. Die gewerbliche Schiene aus steuerlicher Sicht ist immer wieder ein Thema, das sorgfältig beachtet werden muss. Fehlt die exakte buchhalterische Trennung von Produktverkauf und Einnahmen aus ärztlicher Leistung, dann gilt die Abfärbetheorie. Herr Peter Goeswein, Wiesbaden, trug vor, dass dann der gesamte Umsatz der Praxis gewerbesteuerpflichtig wird.

„Der neue EBM erlaubt die Kontaktlinsenabrechnung, wenn mit Linsen Komplikationen eintreten“, war ein Hinweis von Frau Dr. Kuhn, Riedlingen. Eine medizinische Indikation ist dann, im Gegensatz zu früher, nicht mehr die Voraussetzung für den Ansatz der Kontaktlinsenziffern.

Ein wichtiger Punkt für die erfolgreiche Praxisführung ist die Bündelung der Fachkompetenz mit dem Verkauf von arzteigenen Produkten. Dr. Gudrun Bischoff stellte das System „Expert“ vor, das in den augenärztlichen so genannten „Expert-Instituten“ angeboten wird. Expert bedeutet nicht nur Verkauf der Expert-Produkte, sondern ebenfalls die Darstellung der augenärztlichen Kompetenz und das Angebot an augenärztlich- kontaktologischem Service. Individuelle Gesundheitsleistungen sind ein tragendes Moment des Expert-Systems und werden über Flyer und Informationsbroschüren den Patienten vorgestellt. Teilnehmen kann jeder Augenarzt, Kosten entstehen nicht, Einschränkungen gibt es keine.

Qualitätsmanagement

Nur Qualität kann die Patienten überzeugen. Das hat heute einen Namen: Qualitätsmanagement. Dr. Wolfgang Werner aus Stuttgart berichtete über die neuen Auflagen und Vorschriften und erklärte die verschiedenen QM-Systeme. Weil Qualitätsmanagement eine gesetzliche Verpflichtung geworden ist, hat Dr. Jörg Rüger aus Stuttgart in sein Kontaktlinsenprogramm, das bereits für die Service-Line Kontaktlinsen eingesetzt wird, ein entsprechendes QM-Modul implementiert.

„Kontaktlinsen vom Augenarzt“ war das Thema, das Dr. Hans-Walter Roth aus Ulm in einem bunten Potpourri von Bildern, Daten und Fakten visuell anschaulich abschloss. Natürlich werden wir Augenärzte das Thema weiter behandeln, in allen Facetten ausführen und, wie Dr. Gerald Böhme aus Backnang im Abschlusswort eindringlich wiederholte: Man solle sich nicht den Internethändlern über zweischneidige Kompensationsgeschäfte anschließen.

Fazit

Die Augenheilkunde erfährt zurzeit eine einschneidende Umstrukturierung, das Gesundheitswesen, wie wir es kennen, ist ein Auslaufmodell. Das betrifft auch die medizinische Kontaktologie, die auf der einen Seite fachkundig betrieben werden muss. Kontaktlinsen sind ein Implantat mit allen daraus folgenden diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen. Auf der anderen Seite ist es notwendig, dass die Augenarztpraxen lernen, Fachkunde mit dem notwendigen Know-how in Verkauf und Patientenservice zu etablieren. Der Kongress in Wiesbaden hat diese beiden Themenbereiche in interessanter Weise verbunden und seriöse Denkanreize gegeben.