BVA fordert grundlegende Änderungen am Risikostrukturausgleich
Auf die Liste der relevanten Krankheiten gehörten Eingriffe wie die Kataraktoperation und auch die Behandlung der feuchten Altersabhängigen Makuladegeneration, fordert der BVA und weist darauf hin, dass der Risikostrukturausgleich des Gesundheitsfonds in seiner jetzigen Form die augenärztliche Versorgung gefährde.
Seit Januar 2009 regelt der Risikostrukturausgleich (RSA) des Gesundheitsfonds die Finanzausstattung der Gesetzlichen Krankenkassen. Dabei erhalten die Krankenkassen mehr Gelder für Versicherte, die an einer oder mehreren Krankheiten aus einer Liste von 80 Krankheitsgruppen leiden. Ob eine Krankheit einer dieser Gruppen zugeordnet wird, hängt davon ab, ob in der Kassenabrechnung ambulanter oder stationärer Einrichtungen bestimmte ICD-Ziffern (International Classification of Diseases der WHO) angegeben sind. Die Geldflüsse aus dem RSA sind für die Finanzen der Krankenkassen entscheidend, um im Wettbewerb untereinander bestehen zu können. Deswegen fördern die Kassen die Behandlung von Krankheiten, für die es Gelder aus dem RSA gibt, und haben kein Interesse an teuren Krankheiten, für die es keine RSA-Gelder gibt, kritisiert der BVA.
„Die Augenheilkunde ist bei den 80 Krankheitsgruppen nur mit der diabetischen Retinopathie (Netzhauterkrankung bei Diabetes) vertreten und dies auch nur, wenn nicht daneben bestimmte andere Diabeteskomplikationen vorliegen. Deswegen haben die Krankenkassen seit der Einführung des Gesundheitsfonds noch weniger Interesse an einer Förderung der augenärztlichen Versorgung.“ erläuterte BVA-Vorsitzender Prof. Dr. Bernd Bertram.
Fehler im System
Es gäbe zumindest zwei weitere für Krankenkassen von den Kosten her relevante Bereiche der Augenheilkunde: Die Katarakt und die feuchte Form der Altersabhängigen Makuladegeneration (AMD). Dass diese beiden beim derzeitigen RSA keine Berücksichtigung finden, sei in seiner Systematik begründet: Die Kataraktoperation ist mit ca. 700.000 Eingriffen pro Jahr die häufigste größere Operation aller Fachgebiete. Bisher wurden nur Diagnosen der ICD und nicht medizinische Leistungen wie Operationen Grundlage des Risikostrukturausgleichs. Da aber die Katarakt ja gerade durch die Operation entfernt werde und damit die ICD-Ziffer nach dem Eingriff bei der Abrechnung wegfällt, sei die Aufnahme der Kataraktoperation als Kriterium für den RSA nicht möglich.
Die mit Abstand häufigste Erblindungsursache in Deutschland ist die feuchte Altersabhängige Makuladegeneration (AMD). In den letzten Jahren wurde mit der operativen Medikamenteneinbringung in den hinteren Teil des Auges (IVOM) endlich eine effektive Therapie eingeführt, die aber mit erheblichen Kosten verbunden ist. Bisher gibt es in der ICD immer noch keine Ziffer für die feuchte AMD, sondern nur eine für die Degeneration des hinteren Augenpols, die auch viele harmlose Veränderungen z.B. durch Kurzsichtigkeit umfasst und deswegen für den RSA untauglich ist, führt der BVA aus. Die Aufnahme einer eigenen ICD-Ziffer für die feuchte AMD sei nur über die WHO möglich und dauere mindestens vier bis fünf Jahre, bis zur Umsetzung in den Risikostrukturausgleich noch länger.
„Der BVA fordert deswegen eine Änderung der RSA-Grundlagen“, stellt Prof. Bertram klar: „Auch Operationen sollen berücksichtigt werden. Und die Einführung einer RSA-relevanten ICD-Ziffer für die feuchte AMD ist zu forcieren.“
Grundversorgung benachteiligt
Prof. Bertram macht auf ein weiteres Problem aufmerksam: „Der morbiditätsorientierte RSA sorgt aber auch zusätzlich für eine weitere Benachteiligung der normalen fachärztlichen Versorgung. Denn er setzt finanzielle Anreize zur besseren Ausstattung der Spezialversorgungen. Das geht zu Lasten der Grundversorgung.“ Die Augenärzte sind die Facharztgruppe mit den zweitgrößten Patientenzahlen (30 Millionen Quartalsfälle pro Jahr). Obwohl sowohl die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als auch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) schon öffentlich eingeräumt haben, dass die augenärztliche Grundversorgung in der Honorarneuregelung 2009 zu schlecht bedacht wurde, erfolgte bisher keine Korrektur. Solange die RSA-Regelungen so bleiben, wie sie sind, haben die Krankenkassen auch wenig Interesse daran.