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Aus der aktuellen Ausgabe

11/2008:

Mykotische KL-assoziierte Keratitis

Ein 23-jähriger Kontaktlinsenträger stellte sich mit einem Hornhautulkus beim Augenarzt vor. Trotz lokaler und systemischer Antibiotikatherapie breitet sich das Ulkus aus und führt schließlich zur Ulkusperforation, mit der er an die Universitäts-Augenklinik Hamburg-Eppendorf überwiesen wurde. Dr. Riad Khaireddin, Prof. Dr. Gisbert Richard und Dr. Thomas Lischka berichten über den Fall.

Ein 23-jähriger Bankkaufmann stellte sich bei seinem Augenarzt vor mit einem schmerzlosen Hornhautulkus temporal oben am linken Auge. Er verwendete weiche Monatskontaktlinsen (KL) einer bekannten Optikerkette. Die Wechselintervalle seien exakt eingehalten worden und die Kontaktlinsen wurden nie über Nacht getragen. Die Reinigung erfolgte regelmäßig mit einer Kombinationslösung entsprechend der Packungsbeilage. Der sportliche Patient ging regelmäßig ins Schwimmbad und in die Sauna und trug auch dabei seine Kontaktlinsen, ohne sie anschließend zu reinigen beziehungsweise zu wechseln.

Befund

Der Visus betrug am betroffenen Auge initial 1,0. Der Bindehaut- und Hornhautabstrich blieb steril. Trotz lokaler und systemischer Therapie mit mehreren Antibiotika (Oftaquix AT; Polyspektran AT; Kanamytrex AT und Tavanic p.o.) breitete sich das Ulkus rasch aus. Unter der ambulanten Therapie mit Fluconazol AT stabilisierte sich der Befund vorübergehend, jedoch kam es schließlich vier Wochen nach dem Initialbefund zu einer Ulkusperforation. Mit Handbewegungsvisus links wurde der Patient in die Universitäts-Augenklinik Hamburg-Eppendorf verlegt. Biomikroskopisch zeigte sich ein flächiges sulziges Hornhautinfiltrat mit peripherer Vaskularisierung und zentraler Descemetozele (Abb. 1).

Bild
Der Seidel-Test war auf Druck positiv. In der mitteltiefen Vorderkammer befand sich ein Fibrinpilz vor der Pupillarebene. Der Funduseinblick war nicht möglich, sonografisch zeigte sich bei anliegender Netzhaut jedoch kein Hinweis auf eine Glaskörperbeteiligung.

Therapieverlauf

Die auf Verdacht extern begonnene Akanthamöben-Therapie wurde zunächst fortgesetzt. Nach positivem Aspergillus fumigatus-Abstrichnachweis erfolgte eine Umstellung auf die lokale und systemische antimykotische Therapie mit Voriconazol (Vfend) und später bei Resistenzverdacht auf Amphotericin B. Eine Woche nach Aufnahme erfolgte bei aufgehobener Vorderkammer zunächst eine Amniontransplantatdeckung und Vorderkammerstellung mit Luft. Bei fehlender Befundstabilisierung wurde zwei Wochen später eine Keratoplastik a chaud notwendig. In einem intraoperativ entnommenen Bindehautbiopsat wurde Candida dubliniesis nachgewiesen und daher die antimykotische Therapie postoperativ fortgesetzt. Ein Jahr nach Keratoplastik erfolgte eine Linsenabsaugung und Hinterkammerlinsenimplantation sowie eine Synechiolyse bei hinteren Synechien und eine vordere Vitrektomie. Zwei Jahre später beträgt der Visus nun cc 0,2. Der Patient steht auf der Warteliste für eine Re-Keratoplastik.

Diagnose & Diskussion

Mykotische Kontaktlinsen-assoziierte Keratitis (Aspergillus fumigatus, Candida dubliniesis). Keratomykosen sind im Vergleich zu den bakteriellen Keratitiden selten, jedoch umso gefürchter. Sie
sind häufig therapierefraktär und zeigen schwere Verläufe. Sie werden oft zu spät erkannt beziehungsweise anfänglich falsch behandelt. Die typischen Charakteristika der Keratomykose sollten dem Augenarzt unbedingt bekannt sein: die geografische Anordnung der fiederförmigen Hornhautinfiltrationen, die häufig weitere Satelliten-Infiltrate aufweisen. Die Infiltrate sind meist prominent und von Epithel bedeckt. In der Vorderkammer zeigt sich gegebenenfalls ein zähes, pyramidenförmiges, konvexes Hypopyon. Für den Augenarzt empfiehlt sich zur Vermeidung solch schwerwiegender Komplikationen die immer wiederkehrende Aufklärung zum hygienischen Umgang mit den Kontaktlinsen: Kontaktlinsen und Linsenbehälter sollten niemals in Berührung mit Leitungswasser kommen. Beim Schwimmen sollten nur Ein-Tages-Linsen verwendet werden, die gleich nach dem Schwimmen weggeworfen werden.