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Berufspolitik

12/2006:

Brillenrezept und Haftung

Zum Völklinger Brillenurteil
Wieder einmal musste sich ein Gericht mit der Frage befassen, ob eine verordnete Brille „falsch“ sei. Das ist per se zwar kein weltbewegendes Ereignis, für den refraktionierenden Augenarzt aber dürfte gerade diese banale und alltägliche Fragestellung von Interesse sein, erlebt man ähnliches doch in jeder Praxis. Dr. Werner D. Bockelmann fasst den Hergang samt Gerichtsurteil zusammen und setzt sich mit den im Verfahren aufgetauchten Fragen auseinander.

Hier zunächst die „Mitwirkenden”: Auf der einen Seite die Patientin und ihr Verteidiger, auf der anderen der Augenarzt und seine Helferin, quasi in der Mitte der neutrale sachverständige Gutachter, während über allem ein Richter beziehungsweise eine Richterin schwebt. Beginnen wir also mit dem Sachverhalt:

Im Januar 1999 kam eine damals 51 Jahre alte Patientin mit der Bitte um Verordnung einer neuen Lesehilfe zum Augenarzt, ihre alte Brille mit den Werten re. sph +0,5 -cyl 0,5 A. 95° und li. sph +0,5 -cyl 0,5 A 80° mit Addition +1,75 reiche nicht mehr aus. Eine neue Brille wurde verordnet. Beim nächsten Besuch am 07.11.2002 trug sie folgende andere Gläser R sph +0,25 –cyl. 0,25 A. 90°, L gleicher Wert mit A. 95° und Add. +2,0, damit sah sie jds. 1,0 und Nieden 1. Die nächste Untersuchung fand am 23.08.04 statt, mit obiger Brille sah sie jds. nur noch 0,6. Der Augenarzt ermittelte folgende neuen Werte: re. sph +1,25 –cyl 0,75 A 110°, li. sph +1,25 –cyl 0,75 A 75°, damit war der Visus glatt 1,0, mit einer Addition von 2,25 las die Patientin Nd. 1. Es wurde eine Brille mit diesen Werten verordnet. Die Refraktion hatte sich demnach in den letzten fünf Jahren um sph 0,5 und 0,67 nach „plus” verschoben. Wegen dieser Änderung (handelte es sich vielleicht um eine bisher nicht auskorrigierte latente Hyperopie?) wurden die Augen zusätzlich in Mydriasis untersucht, ein krankhafter Befund konnte jedoch nicht erhoben werden, ein Diabetes wurde ausgeschlossen.

Doch schon wenige Tage danach erschien die Patientin erneut und meinte, dass sie durch die neue Brille „nichts sieht“ (diese plakative Äußerung ist bei Patienten wohl nicht auszurotten?). Sie reklamierte sogleich, sie wolle die „falsche” Brille vom Doktor bezahlt haben, schließlich habe sie 528,- Euro umsonst ausgegeben. Eine erneute Untersuchung lehnte sie ab, es ginge ja nur um das Geld und: „Der Augenoptiker hat auch gesagt, dass die Brille falsch ist!” Doch natürlich wollte der Doktor ohne eine erneute Prüfung nicht zahlen. Nun erschien der zornige Ehemann und herrschte die Arzthelferin an: „Geben Sie mir mal die Versicherungsnummer von Ihrem Chef“! Damit war der Punkt erreicht, an dem ein vernünftiges Gespräch nicht mehr möglich war, die Patientin sagte nur noch: „Dann sehen wir uns eben vor Gericht wieder!“ Denn schließlich war sie rechtsschutzversichert.

Gesagt – getan. Die Parteien trafen also zum ersten Termin vor dem Amtsgericht (Geschäfts-Nr. des AG Völklingen: 5A C 436/05, hierzu Urteil vom 30. Oktober 2006). Doch weder der von Optikwissen nicht gerade strotzende Richter, noch der Verteidiger oder gar die Patientin konnten dem folgen, was der Augenarzt auf richterliches Befragen zu Refraktion, Brille und weiterem zu sagen hatte. So verständigte man sich auf einen zweiten Termin, an dem die Praxis natürlich erneut geschlossen werden musste. Dieses Mal wurden Augenoptiker und Arzthelferin befragt. Letztere konnte sehr präzise beschreiben, wie ihr Chef die Brillen ausmisst, zumal ihr die Patientin wohl noch in guter (?) Erinnerung war. Damit wurde zwar bestätigt, dass die Refraktion lege artis erfolgte, doch die beklagte Unverträglichkeit der Brille fand wieder keine Erklärung.

Da an einen, in solchen Fällen von den Gerichten angestrebten Vergleich zwischen den Parteien nicht zu denken war, wurde vom Richter § 404 ZPO folgend (Zivilprozessordnung, Beck-Texte im dtv, 2005, 39. Auflage) ein von der Ärztekammer vorgeschlagener Klinikchef zum Gutachter bestellt. Dieser sollte die Klägerin gründlich untersuchen und offene Fragen bei einem dritten (!) Termin beantworten. Die mangelnde Verhältnismäßigkeit dieses Aufwands zum Streitwert dürfte wohl kaum eine Rolle gespielt haben. So wurde die Patientin am 10. Februar 2006 und 03. März 2006 nach allen Regeln der Kunst in der Klinik untersucht, wobei Refraktometer in Marsch gesetzt, Gesichtsfeld, Farbensehen, Augendruck und auch der Tränenfluss nach Schirmer gemessen wurden.

Am 15. September 2006 traf man sich erneut zur nunmehr entscheidenden Verhandlung. Inzwischen hatte die Klägerin ihren Verteidiger ausgewechselt und das Gericht den Richter durch eine in der Optik offenbar besser bewanderte junge Dame ersetzt, denn diese trug immerhin eine fesche Brille. Nach der Vereidigung des Gutachters (§ 410 ZPO) erläuterte dieser, was beispielsweise bei Brillengläsern ein sphärisches Äquivalent bedeutet, diskutierte den Einfluss von Aufmerksamkeit und Kooperation beim Auffinden des „Blinden Flecks“, der bei der Klägerin nicht zu ermitteln war (?), die Auswirkung einer Sicca auf die Ergebnisse von Refraktion beziehungsweise Visus und nahm schließlich zur Frage Stellung, welchen Einfluss die vergangene Zeit von 17 Monaten seit der Brillenbestimmung von 2004 auf den jetzt erhobenen Befund haben könnte. Zudem bestätigte er die bei der Klägerin an beiden Augen erstmals 1999 gefundenen Trübungen der Linsenkerne.

Und so kam es, wie es kommen musste. Am 30. Oktober 2006 verkündete die Richterin das Urteil: Die Klage wird kostenpflichtig abgewiesen. Somit hat die Versicherung die Kosten für zwei Anwälte, drei Verhandlungstage und für den Gutachter zu übernehmen. Der Augenarzt erlitt einen herben Verlust durch die Schließung der Praxis an drei Vormittagen, wobei sich noch zeigen wird, ob die Versicherung nicht auch hier einspringen muss. Die Klägerin muss ihrerseits für Schadensbegrenzung sorgen und ihre negativen Äußerungen („Die Brille vom Dr. X ist falsch!”) zurücknehmen, zudem bleibt sie zumindest auf den Kosten ihrer vermeintlich „falschen Brille” von 528,- Euro sitzen. Da die Berufung gegen ein Urteil „nur zulässig ist, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes sechshundert Euro übersteigt” (§ 511 Ziff. ZPO 2) scheidet diese Möglichkeit für sie aus, das Urteil ist für alle Beteiligten endgültig. So ist das Ende der Fahnenstange erreicht und der Fall nach dem Motto: „Außer Spesen nichts gewesen!” ausgestanden.


Nun zur Diskussion verschiedener in diesem Verfahren aufgetauchter Fragen. Als erstes zur Semantik:

1. Gerade vor Gericht ist die präzise Ausdrucksweise unerlässlich. Es ging hier durchgängig um die Brillenkorrektion, nicht um eine Brillenkorrektur (Wörterbuch der Optometrie, Helmut Goersch, 2. Aufl., Bode-Verlag, 2001). Dies trifft insoweit auch auf das ergangene Urteil zu, bei dem der laienhafte Begriff „Sehstärke” einmal im Sinne der dioptrischen Wirkung der Brillengläser und ein andermal für den erzielten beziehungsweise zu erzielenden Visus verwendet wird, was ja ein gewaltiger Unterschied ist. Vielleicht können die Juristen wenigstens von „Glasstärke” und „Sehschärfe” sprechen, damit man versteht, was sie meinen.

2. Bei der Ausarbeitung eines Gutachtens ist eine Vertretung nicht zulässig, der Gutachter hat sich persönlich „aufgrund eigener Untersuchungen und Urteilsbildung“ ein Bild zu machen. „Der Sachverständige ist nicht befugt, den Auftrag an einen anderen zu übertragen (hier beispielsweise an einen Assistenten). Soweit er sich der Mitarbeit einer anderen Person bedient, hat er diese namhaft zu machen und den Umfang ihrer Tätigkeit anzugeben” (§ 407 a Ziff. 2, ZPO).

3. Das Gutachten ist handschriftlich zu unterzeichnen und damit zu bestätigen, dass es nach DIN 58220 Teil 3 erstellt wurde, was genau genommen bedeutet, dass zuvor irgendwann Messungen der Leuchtdichte des Testfeldes und des Kontrastes der Sehzeichen durchzuführen wären, um die lichttechnischen Werte von DIN zu realisieren.

4. Sowohl der Fern- als auch der Nahvisus sind ausschließlich mit Landoltringen zu prüfen, Lesetafeln nach Nieden, Birkhäuser o.ä. sind nicht zugelassen.

5. Der späte Zeitpunkt des Gutachtens – ganze 17 Monate nach Verordnung der strittigen Brille – hat weitreichende Folgen für beide Parteien. So liegt der ursprüngliche Refraktionszustand mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nicht mehr vor, er kann auch nicht mehr rekonstruiert werden.

6. Am Vorderabschnitt beider Augen wurden Trübungen des Linsenkerns festgestellt (Linsenmyopie). Solche Trübungen nehmen bekanntlich beständig zu, woraus stets eine Verschiebung des Brillenwertes in Richtung „minus“ resultiert, die mehrere Diop-trien betragen kann. Die Veränderung der Refraktion um sph -0,5 dpt während 17 Monaten ist bei einer solchen Cataracta nuclearis ein völlig normales Ereignis. Aufschlussreich wäre noch die hier nicht erfolgte Prüfung der Blendungs- und Kontrastempfindlichkeit (ersteres beispielsweise mit indirekter Blendung im Mesoptometer nach Aulhorn, für den Kontrast die Vistech-Tafeln, der Ginsburg-Test, die Sinusgitter etc.).

7. Unter „Stereosehen” fand sich im Gutachten lediglich der Befund: „Die Klägerin konnte die Fliege und die Ringe des Titmus-Testes erkennen“. Das reicht für ein Gutachten nicht aus (sah sie alle Ringe?). Statt dessen sollte die ermittelte Stufe des räumlichen Sehens genau benannt werden.

8. Wenn der im allgemeinen leicht zu detektierende Bereich des „Blinden Flecks“ mit einer Ausdehnung von etwa 15 Grad nicht zu messen ist, spricht das für generell unzuverlässige Angaben (Fixation) und für eine mangelhafte Mitarbeit (Konzentration) des Probanden. Natürlich kann dies auch ein Zeichen für Simulation sein, was in einem Gutachten so aber nicht geschrieben werden sollte.

9. Refraktometer sind technische Hilfsmittel, die nur der orientierenden Messung dienen und „eine Grundlage für die nachfolgende subjektive Bestimmung der endgültigen Korrektion liefern“ (Refraktionsbestimmung, Heinz Diepes, DOZ-Verlag, 2004). Eine Übernahme der Messwerte in eine Brille wäre ein Kunstfehler. Im vorliegenden Falle waren Refraktometermessungen vom Prinzip her entbehrlich.

10. Mit dem sphärischen Äquivalent, bei dem der halbe Wert des Zylinders mit dem sphärischen Wert verrechnet wird, sind die Probleme für Laien (hier: die Richter) im allgemeinen besser nachzuvollziehen.

11. Die sehr gleichmäßige Verschiebung der Messwerte beider Augen in Richtung „minus“ korreliert eindeutig mit der Zunahme der festgestellten beidseitigen Trübung des Linsenkernes während 1,5 Jahren und stützt die These, dass hierin der ausschließliche Grund für die veränderten Refraktionswerte zu suchen ist. Demzufolge hätte der Augenarzt 2004 korrekt gemessen.


12. Wäre der vom Gutachter ermittelte dioptrische Wert bereits 2004 der richtige gewesen, hätte die Patientin mit einer Überkorrektion von 0,5 beziehungsweise 0,75 Dioptrie niemals monokular die Visusstufe 1,0 erreichen können, sondern hätte „vernebelt” gesehen. Ebenso darf unterstellt werden, dass ein Refraktionist, der schon zigtausend Messungen vorgenommen hat, bei einem zu erzielenden Visus von 1,0 die Messung nicht schon bei der Visusstufe 0,63 abbricht (es gibt ja noch die Visusstufe 0,8 und ein in DIN genau definiertes „Abbruchkriterium”!). Demzufolge muss die Patientin mit den damals verordneten Gläsern ebenfalls 1,0 gesehen haben, was die vom Anwalt der Klägerin geforderte „Ursachenforschung” ohnehin erübrigt hätte.

13. Es wurde mitgeteilt, dass die verordnete Brille vor dem Gutachten „in der Klinik zur Prüfung abgegeben“ wurde. Hierbei wären bestenfalls Herstellungsfehler der optischen Flächen zu finden. Da Brille und Auge ein in sich geschlossenes optisches System bilden, sagt die Vermessung der Brille allein gar nichts aus über deren Verträglichkeit. Schließlich kann man auch die Verordnung und Verarbeitung eines orthopädischen Schuhes ohne den Fuß des Trägers ebenso wenig beurteilen wie den Sitz einer Zahnprothese ohne den zugehörigen Mund.

14. Der Hinweis auf die „Anpassung der ersten Gleitsichtbrille vor fünf Jahren“ sagt ebenfalls nichts aus, hier wären mindestens Hersteller und Glastyp anzugeben (es gibt über 150 Typen!). Diese sind an einer Glasgravur zu erkennen und unterscheiden sich zum Teil erheblich in ihren geometrischen Parametern. Die Prüfung der Anpassung von Gleitsichtgläsern erfordert einige optische Kenntnisse, die mit etwas Mühe auch für Augenärzte durchaus zu erwerben sind (Fehleranalyse bei Sehproblemen mit Gleitsichtgläsern, Dieter R. Kalder in „Gleitsichtgläser“, Band 4 der WVAO-Schriftenreihe, 1992). Hierbei sind zu messen:


  • der Hornhautscheitelabstand (HSA)

  • der Pupillenabstand (PD)

  • die exakte Zentrierung zum Augendrehpunkt

  • der Durchblickpunkt und die Durchblickhöhe

  • die Inklination der Fassung (Winkel zwischen Fassungsebene und Bügel)

  • die Vorneigung (Winkel zwischen Vertikalebene und optischer Achse der Gläser)



Sämtliche Abweichungen von den Normwerten können zur Brillenunverträglichkeit führen! Zur exakten Ausmessung der Brillengläser müssen die von einer Schablone übernommenen Gravuren (die man kennen und finden muss) angezeichnet, die Gläser an der vorgeschriebenen Stelle mit dem Scheitel gemessen und anschließend die Brille vor den Augen geprüft werden. Im übrigen ist immer davon auszugehen, dass bei der jeweils folgenden Brille die Addition verstärkt wurde, was vom Brillenträger durch Veränderung des Progressionskanals im Sinne einer Einengung stets auch eine Umstellung seiner Sehgewohnheiten (beispielsweise beim Treppengehen) verlangt.

15. Ein weiteres Problem ist die sinusförmige statistische Verteilung der Schwellenbreiten bei der Visusbestimmung. In der Literatur wurden bei der Sehschärfemessung gesunder Augen mit den bei Gutachten vorgeschriebenen Landoltringen Abweichungen bis zu mehreren Visusstufen nachgewiesen, nur etwa 40 Prozent erreichten auf Anhieb denselben Visus (So heißt es bei J. Petersen: „Die Vorstellung eines ’wahren Visus’ ist eine Illusion, weil der Zufall eine inhärente Rolle bei dem Schwellenphänomen Visus-Bestimmung spielt“. In: Die Zuverlässigkeit der Sehschärfebestimmung mit Landoltringen, Enke-Copythek, 1993). Nochmaliges Nachfragen („Schauen Sie noch einmal genau hin”) verbessert die Ergebnisse um etwa 10 Prozent. Hinzu kommen zirkadiane, vigilanz- und kreislaufbedingte (!) Abweichungen des Visus (in diesem Falle hatte die Hypertonie der Patientin bereits zu Gefäßveränderungen an der Netzhaut geführt!).

16. Hätte die Patientin nun auch noch einen Diabetes mit den entsprechenden Blutzuckerschwankungen gehabt, so hätten die Refraktionsänderungen bei einer BZ-Erhöhung infolge des durch vermehrte Wasseraufnahme der Linse erhöhten Linsenbrechwerts zu einer transitorischen Myopie führen können, bei einer BZ-Absenkung hingegen wäre es durch Abnahme der Linsendicke und Verringerung ihres Brechwertes zu einer transitorischen Hype-ropie gekommen, die man oft in den ersten Phasen der Diabeteseinstellung findet. So hätte es für Refraktionsänderungen in beide Richtungen plausible Erklärungen gegeben (Diabetes mellitus, Hrsg. Michael Berger, Urban & Fischer, 2000; Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung, Hrsg. Wolfgang Schubert et al., Kirschbaum-Verlag, 2005). In schwierigen Fällen mit erheblichen BZ- und Visusschwankungen empfiehlt sich eine mindestens dreimal zu wiederholende Refraktion bevor man zurückhaltend einen interpolierten Wert verordnet.

17. Im übrigen wurde die Brillenverordnung von der Richterin rechtlich als Werkvertrag eingeordnet (Urteil des AG Mönchen-gladbach vom 19. Dezember 2002, Az. 5 C 243/02, zitiert von der Richterin).


Zusammenfassung

Eine Aufklärung der entscheidungserheblichen Tatsache, ob die vor 17 Monaten gemessene Refraktion richtig oder falsch war, ist heute auch durch das Gutachten unter keinen Bedingungen mehr herbeizuführen. Insoweit hätte der Sachverständige die Erstellung des Gutachtens auch a priori ablehnen können (§ 407 a Ziff. 1, ZPO). Davon abgesehen lässt sich die Veränderung der Refraktion um beidseits sph - 0,50 dpt mühelos durch die Zunahme der Linsentrübungen erklären. Ein „Beweis“, also die „an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit“, ist aus prinzipiellen medizinisch-optischen Erwägungen nicht zu erbringen (Es könnten bei einer Refraktion durch zehn verschiedene, voneinander unabhängige Augenärzte/optiker durchaus zehn verschiedene Ergebnisse zustande kommen! Dies um so eher, als auch Zylinderwerte und -achsen zu berücksichtigen sind, wobei ein Zylinder von sph 0,25 dpt bereits nahe der Wahrnehmungsschwelle eines Probanden liegt.).
Im übrigen hat der BGH bereits 1973 festgestellt, dass das Wagnis einer Fehlmessung vom Patienten zu tragen ist, auf dessen valide Angaben der Arzt bei der Bestimmung einer Brille zwingend angewiesen ist (BGH VII ZR182/73).

So stellt sich als Resumee die Frage, ob der Augenarzt auf seinem Brillenrezept künftig nicht folgenden Hinweis (oder Stempel) anbringen sollte: Die vom Augenarzt ermittelten dioptrischen
Werte der Brillenverordnung beruhen auf den Angaben des Patienten am Tage der Untersuchung.

Vielleicht wäre damit manch ärgerlicher Prozess zu vermeiden, zumal ein derartiger Vermerk auch dem BGH-Urteil von 1973 Rechnung trüge. Doch zuvor sollten die Juristen über die Rechtmäßigkeit und/oder Zulässigkeit einer solchen Haftungsbeschränkung streiten. Warten wir also deren Ergebnis ab.
Literatur auf Anfrage in der Redaktion.